Oclusão Funcional, Relação Cêntrica Funcional e a Importância da não Manipulação da Mandíbula para Relação Cêntrica

INTRODUÇÃO

Muitas vezes quando analisamos a oclusão de pacientes após tratamentos restauradores, periodontais ou ortodônticos, observamos que alguns dentes concentram uma maior quantidade de carga oclusal do que outros, quando poderiam estar distribuindo melhor esta carga e evitando problemas atuais e/ou futuros decorrentes dessa situação. O ajuste oclusal funcional, indicado antes e/ou depois de tratamentos restauradores e periodontais e após tratamentos ortodônticos, tem o objetivo de distribuir as cargas oclusais entre os dentes, em uma posição mandibular cêntrica e fisiológica, onde se dará a máxima intercuspidação dos dentes, e também nas posições excêntricas, decorrentes dos movimentos de protrusão e lateralidade da mandíbula. Além dos benefícios de distribuição de cargas oclusais, evidenciamos com muita freqüência uma manifestação por parte dos pacientes de um maior conforto. Não é incomum, por exemplo, ouvirmos de pacientes que recebem um ajuste oclusal funcional após a conclusão de tratamento ortodôntico, dizerem: “ Ai que maravilha, finalmente sinto que meus dentes se encaixaram novamente “.
Outra vantagem nítida do ajuste oclusal funcional se encontra quando, antes e/ou depois de um tratamento restaurador ou periodontal, distribuímos adequadamente os contatos oclusais evitando que novas restaurações sejam construídas dentro de um padrão oclusal desequilibrado ou que cargas oclusais sejam concentradas em alguns dentes muitas vezes já comprometidos periodontalmente. Mesmo nestes casos os pacientes manifestam maior conforto ao fechar a mandíbula com maior estabilidade oclusal.
A primeira questão a ser discutida neste processo, a qual diferencia o ajuste oclusal funcional de outros ajustes, é sobre a posição cêntrica que será utilizada para distribuição dos contatos oclusais. Será esta uma posição mandibular conduzida pelo dentista, ou não?
A segunda pergunta a se fazer, a qual também diferencia esse tipo de ajuste de outros ajustes que vem sendo feitos em alguns pacientes, é a de como e de quanta estrutura dental é removida neste ajuste.
Estas duas perguntas irão ser esclarecidas nestes livro. Veremos mais tarde nas regras de ajuste oclusal apresentadas em capítulos posteriores que a quantidade de tecido removido é mínima e imperceptível, quando se trata apenas de redirecionamento da relação entre vertentes cuspídeas para permitir o fechamento funcional da mandíbula, sem desvios provocados por contatos interferentes.
No que diz respeito à posição cêntrica utilizada para distribuição dos contatos oclusais, apresentaremos a evolução histórica que vem envolvendo esta questão, na qual observaremos que houve uma evolução de concepções mecânicas para concepções funcionais, que resultam em uma abordagem fisiológica para o posicionamento da mandíbula durante uma reconstrução e/ou ajuste oclusal.

RELAÇÃO CÊNTRICA FUNCIONAL

A EVOLUÇÃO DE UM CONCEITO MECÂNICO PARA UM CONCEITO FISIOLÓGICO

Uma maior compreensão da fisiologia do sistema mastigatório tem orientado a evolução dos conceitos de oclusão de um ponto de vista mecânico para um ponto de vista fisiológico. Esta evolução tem acompanhado a história de transferência das relações maxilo-mandibulares da boca do paciente para o articulador.
Articuladores são instrumentos utilizados para simular movimentos mandibulares a fim de permitir a fabricação, na bancada do laboratório, de restaurações indiretas que, uma vez inseridas na boca, possam se integrar apropriadamente com a função mastigatória.
Os principais registros necessários para promoverem uma orientação funcional dos modelos no articulador são: (1) A transferência de uma relação tridimensional da maxila em relação ao eixo de rotação da mandíbula, a qual é feita com a utilização do arco facial; (2) registro da relação cêntrica da mandíbula com a maxila e (3) registros de relações excêntricas (com movimentos de lateralidade e protrusão da mandíbula).
O primeiro modelo a ser fixado no articulador é o da maxila (modelo superior), o qual, tem a sua posição em relação ao eixo de rotação da mandíbula transferida da cabeça do paciente ao articulador através do arco facial. Uma vez que o modelo da maxila tenha sido montado no articulador, os registros cêntrico e excêntricos são utilizados para relacionar o modelo da mandíbula (modelo inferior) ao da maxila (modelo superior).
Um registro cêntrico com pelo menos três contatos oclusais bem distribuídos é requerido para montar o modelo mandibular de uma forma estável no articulador.
Quando um paciente apresenta uma máxima intercuspidação estável, esta oferece uma posição interoclusal que guia e dá suporte para a montagem dos modelos e para reconstrução de restaurações. Entretanto, para o paciente edêntulo, ou parcialmente desdentado, quando os dentes remanescentes não podem oferecer uma posição de referência, é necessário registrar uma relação maxilo-mandibular que irá definir a posição central da qual os movimentos funcionais excêntricos se originam, ou seja, a relação cêntrica entre mandíbula e maxila.
Existe muita controvérsia no que diz respeito ao melhor método para registrar a posição de relação cêntrica.
Dr. Beverly McCollum (1939) afirmava que somente quando a mandíbula é guiada para sua posição mais retruída (usando a técnica de manipulação pelo mento), seria possível transferir uma posição precisa de relação cêntrica. Esta posição mais retruída da mandíbula, posicionava a mandíbula no seu eixo terminal de rotação, que segundo os gnatologistas, era a única posição mandibular que se encontrava em um eixo estacionário, de rotação pura da mandíbula.
A teoria de um único eixo de pura rotação, no entanto, foi contestada pelos achados de Bennett (1958) e Kaufman (1973). Bennett demonstrou que os côndilos transladam imediatamente com qualquer abertura da mandíbula. Kaufman observou que a maioria dos pacientes demonstram um eixo de pura rotação na abertura tanto com movimentos conduzidos como não conduzidos pelo dentista. Reafirmando os resultados que contradizem a teoria gnatológica do eixo terminal de rotação único, Trapozzano (1967) observou que eixos instantâneos de rotação pura podem ser localizados em numerosos pontos através da guia protrusiva do côndilo. Segundo Grant (1973), os movimentos mandibulares, assim como outros movimentos articulares do corpo humano, ocorrem ao redor de instantâneos centros de rotação durante o movimento.
Em 1970, Long observou que, quando manipulamos a mandíbula do paciente para sua posição “ mais retruída ” os côndilos são forçados não só posteriormente, mas também inferiormente dentro da cavidade glenóide. Diante de tantas contestações, a técnica da manipulação bilateral para posicionamento da mandíbula em relação central foi então proposta por Dawson para posicionar os côndilos numa direção superior, e não posteriormente como na técnica de McCollum (posição mais retruída). Hobo, Schida e Garcia (1991) argumentaram, entretanto, que a pressão manual da técnica de manipulação bilateral posiciona os côndilos mais superiormente do que as técnicas em que o dentista não conduz a mandíbula do paciente. Nesta argumentação eles demonstraram a preocupação no sentido de que a posição do côndilo obtida com técnica da manipulação bilateral poderia ser decorrente da compressão dos espaços da articulação temporo-mandibular. Enfatizaram enfim que, preservar as articulações sem necessidade de compressão seria preferível para uma saudável manutenção das articulações temporo-mandibulares.
Além do problema relatado por Hobo et al, relacionado a técnica da manipulação bilateral, Mondelli (1984) e Dupas (1990) afirmaram que esta técnica, na prática, não era utilizada nos consultórios, e que, a técnica da manipulação pelo mento, com todas as suas contradições, vem permanecendo a técnica de escolha entre a maioria dos clínicos.
Celenza (1973) se mostrava inicialmente propenso a utilizar técnicas de condução manual da mandíbula para relação central, mas depois de utilizar a relação cêntrica estabelecida por técnicas de condução da mandíbula pelo dentista em várias reabilitações, constatou a existência de duas posições cêntricas: uma, a posição ligamentosa, a qual é determinada pela guia do dentista, e a outra, a posição neuro-muscular. Ele observou, após 32 reconstruções oclusais, que as posições ligamentosas não são utilizadas pelo paciente e existe um reposicionamento para uma posição neuro-muscular .
Outros estudos demonstraram que a condução manual da mandíbula do paciente para registro de relação cêntrica não simula seu movimento funcional (Sheppard, 1958; Jankelson, 1979).
Substituindo essas medidas artificiais de condução da mandíbula pela mão do dentista, o uso do ato da deglutição como um posicionador funcional da mandíbula em relação cêntrica tem sido suportado pelos achados de Jankelson (1953) and Sheppard (1959). Usando cinefluorografia, eles demonstraram que durante o primeiro estágio da deglutição, a mandíbula, com a ação dos músculos elevadores, se posiciona firmemente de encontro com a maxila e, na ausência de interferências, a mandíbula vai para a sua posição funcional mais posterior. Ramfjord (1961), usando eletromiografia, também demonstrou que a mandíbula vai para a posição de relação cêntrica durante o ato da deglutição, guiada pela musculatura do paciente na ausência de interferências oclusais (Jankelson, 1953; Sheppard, 1959; Ramfjord, 1961).
A técnica da deglutição para o posicionamento funcional da mandíbula em relação cêntrica, sem condução pelo dentista, foi indicada por Shanahan (1955). Ele colocava cones de cera sobre o plano de cera mandibular na base de prova de próteses totais, aquecia os cones, e pedia para o paciente deglutir várias vezes. Boyanov (1970) recomendou o registro da posição de relação cêntrica deitando o paciente e pedindo para que ele deglutisse e apertasse os dentes posteriores entre si. Jankelson (1953) enfatizou que era somente durante o ato da deglutição que um contato máximo funcional entre os dentes antagonistas podia ser demonstrado. Sheppard (1959) descreveu esta posição da mandíbula, quando se abraça contra a maxila durante a deglutição, como a mais importante posição cêntrica da mandíbula, desde que implica a atividade do mecanismo neuro-muscular, certamente um aspecto relevante na oclusão. Quando os dentes contactam simultaneamente nesta posição retruída funcional , os músculos da mastigação parecem funcionar em baixos níveis de atividade e mais harmoniosamente durante a mastigação (Jankelson et al, 1953; Sheppard, 1959; Ramfjord, 1961; Okeson, 1993). Esta conclusão é muito importante para ser considerada, porque, se determinarmos, seja em uma reconstrução oclusal, um tratamento periodontal ou após um tratamento ortodôntico, contatos oclusais simultâneos na posição de deglutição, como uma posição cêntrica funcional, onde os movimentos mandibulares se iniciam e onde terminam, de forma harmonizada com a função mastigatória e contribuindo para o relaxamento da musculatura, estaremos oferecendo melhores condições, não só para melhor distribuição das cargas oclusais entre os dentes, mas também para o equilíbrio de todo o sistema mastigatório e sistema neuro-muscular.
Um conceito mais recente da posição de relação cêntrica tem sido apresentada por Okeson (1993), como a posição mandibular em que os côndilos estão em sua posição mais súpero-anterior na fossa articular, repousando contra a porção posterior da eminência articular, com o disco articular apropriadamente interposto. Quando ocorre a contração dos músculos elevadores da mandíbula (assumindo que não hajam interferências oclusais), a estabilidade articular é mantida. Esta posição cêntrica é apresentada por Okeson como a posição mais músculo-esqueleticamente estável da mandíbula.
A técnica da deglutição para a determinação da relação cêntrica, como foi defendida por Shanahan (1955), tem sido modificada por Campos (1995), que demonstrou ser este o método preferido para posicionar a mandíbula na sua posição músculo-esqueleticamente estável. Nesta modificação proposta, um jig de Lucia é confeccionado e posicionado entre os dentes anteriores do paciente deixando a mandíbula livre para ser posicionada fisiologicamente pela musculatura durante a deglutição. Campos demonstrou que esta técnica posiciona os côndilos numa posição ântero-superior na cavidade glenóide, em harmonia com o sistema neuro muscular na função de deglutição, o que sugere o estabelecimento de uma posição músculo-esqueleticamente estável dos côndilos contra a porção posterior das eminências articulares, como defendida por Okeson. Esta posição cêntrica, se utilizada no ajuste oclusal cêntrico, determina um esquema oclusal funcionalmente orientado, em que a estabilidade mandibular será estabelecida, com distribuição de contatos em máxima intercuspidação funcional, todas as vezes que o paciente deglutir.
No decorrer deste livro, apresentaremos o referencial teórico e os experimentos que comprovam estes dados, assim como a seqüência técnica para o ajuste oclusal funcionalmente orientado, que poderá ser utilizado pelo clínico em várias áreas da odontologia para promover a estabilidade mandibular tão importante para a preservação dos resultados obtidos em tratamentos ortodônticos, periodontais e restauradores.

TRANSFERÊNCIA DE MODELOS PARA O ARTICULADOR

A evolução da discussão sobre qual seria a melhor posição cêntrica numa reconstrução e/ou ajuste oclusal, caminhou junto com a forma de como se transfeririam os modelos do paciente para o articulador, estabelecendo-se a posição para reconstrução dos contatos oclusais. Modelos de estudo podem prover informações sobre o relacionamento dos dentes entre si, dentro da arcada, mas eles não permitem a análise das relações funcionais a não ser que estejam fixados em um articulador o qual simule os movimentos mandibulares.
Para reproduzir a função mandibular no articulador é essencial transferir a orientação das arcadas em relação ao crânio de uma maneira que permita que os movimentos mandibulares ocorram num eixo de rotação que passe através dos côndilos. O arco facial é um instrumento utilizado para transferir, do crânio para o articulador, a posição do eixo de rotação da mandíbula, em relação aos modelos de estudo, de forma que estes, uma vez montados no articulador, reproduzam os movimentos mandibulares (Boucher, 1963).
No movimento de abertura e fechamento uma cúspide de um dente mandibular descreve um arco em torno deste eixo de rotação. Uma diferença entre o raio deste movimento do articulador para a boca, poderá, numa reconstrução oclusal, resultar no mal posicionamento de uma cúspide. Modelos montados num articulador tipo charneira poderão produzir erros ântero-posteriores e médio-laterais, os quais podem alterar o arco percorrido pelas cúspides em movimentos de abertura e fechamento e em movimentos de lateralidade, respectivamente (Hobo et al, 1976; Zuckerman, 1982; Gordon et al, 1984).
A fim de reproduzir uma relação tridimensional da maxila com o crânio, o registro com o arco facial requer 3 pontos de referências. Um ponto de referência em cada côndilo (direito e esquerdo) e um ponto de referência anterior. O ponto anterior de referência estabelece a angulação do plano oclusal dos modelos como está na cabeça do paciente. Os pontos do eixo de rotação podem ser determinados por um processo cinemático ou por um método arbitrário (Hobo et al, 1991).
O grau de precisão da localização cinemática do eixo de rotação varia em diferentes estudos em até 2 mm em raio (Kurth and Feinstein, 1951; Winstanley, 1979). A localização arbitrária do eixo de rotação é estabelecida usando uma média anatômica tal como uma distância de 13 mm na linha “tragus-canthus”, ou usando “earpieces” semelhantes à aqueles de um estetoscópio. Uma distância de aproximadamente 5 mm do eixo definido pelo arco facial cinemático pode ser esperada, a qual poderá levar a montagens incorretas dos modelos, se um registro interoclusal espesso numa dimensão vertical aumentada for utilizado (Mohl et al, 1988; Rosenstiel et al, 1988). No entanto, se uma aproximação é utilizada e os modelos são montados sem aumento na dimensão vertical de oclusão, não deverão existir efeitos nos modelos articulados (Hobo et al, 1976).


Após a montagem do modelo maxilar com a transferência do arco facial, deveremos obter registros interoclusais para relacionar o modelo mandibular ao maxilar nas posições funcionais cêntrica e excêntricas.
Relação Central
O arco facial provê a informação necessária para a montagem do modelo maxilar. Após a montagem do modelo superior no articulador, um registro interoclusal é então necessário para montar o modelo mandibular numa relação apropriada com os dentes maxilares.
O objetivo do registro oclusal cêntrico é o de prover suporte ao modelo mandibular para ser montado no articulador de maneira estável a fim de transferir a relação maxilo-mandibular clínica para o articulador.
Quando existem pelo menos três contatos interoclusais bem distribuidos em áreas de boa intercuspidação, as quais oferecem estabilidade vertical e horizontal ao modelo este pode ser montado sem o uso de registros interoclusais. Para isso, o articulador é colocado de cabeça para baixo e o modelo mandibular é articulado sobre o modelo maxilar já montado para verificar a estabilidade do modelo. Um trípode de suporte vertical com o mínimo de 3 contatos oclusais bem distribuídos e uma estabilidade horizontal adequada são requeridos para a montagem do modelo mandibular (Freilich et al, 1992).
Quando os contatos interoclusais ocorrem em áreas de superfícies desgastadas a estabilidade horizontal é inadequada mesmo quando o suporte vertical é satisfatório e um registro interoclusal é necessário para assegurar a estabilidade horizontal do modelo (Freilich et al, 1992; Walls et al, 1991).
Em Pacientes desdentados e em pacientes parcialmente desdentados quando os dentes existentes não podem prover uma posição de máxima intercuspidação estável como referência, é necessário registrar a relação maxilo-mandibular independente de contatos dentários. Esta deverá ser a posição da qual todos os movimentos funcionais irão começar e terminar na oclusão restaurada, ou seja, a posição de relação central (McMillan et al, 1989; Sturdevant et al, 1985).


A EVOLUÇÃO DOS CONCEITOS DA POSIÇÃO DE RELAÇÃO CENTRAL

A discussão sobre a chamada “Posição de Relação Cêntrica” a qual poderia simplesmente ser definida como a posição da qual os movimentos funcionais da mandíbula começam e terminam, tem sido considerada como um dos tópicos mais controversos em odontologia.
O processo de discussão começou com o problema da reprodução dos movimentos mandibulares para um articulador num esforço de transferir a fabricação das dentaduras para a bancadas do laboratório.
Para fazer a transferência da relação intermaxilar do paciente para o articulador, muitos estudos foram necessários. Balkwil descreveu o eixo transverso horizontal da mandíbula, que passa através de ambos os côndilos durante os movimentos de abertura e fechamento (Balkwill, 1865).

Campion, enquanto estudava o mecanismo das articulações e a construção de articuladores, concluiu que a reprodução dos movimentos mandibulares no articulador requeria que o eixo de rotação do articulador coincidisse com o eixo de abertura e fechamento da mandíbula (Campion, 1905).
Walker observou que dentes articulados num articulador tipo charneira não se articulavam da mesma forma na boca dos pacientes. Ele entendeu que a inclinação condilar (guia protrusiva do côndilo) deveria ser transferida para o articulador e criou um articulador com uma inclinação condilar ajustável que poderia ser registrada por um complexo arco facial (Walker, 1896).
Gysi descreveu um método mais simples para registrar os movimentos mandibulares no plano horizontal. A interseção de arcos produzidos pelas excursões bordejantes da mandíbula formavam o ápice do que é conhecido como o traçado do arco gótico. A plataforma para o traçado era fixada a um aparato conectado à mandíbula e uma agulha, (spring-loaded-stilus) a qual descrevia o traçado sobre a plataforma, que era fixada à maxila. Com a agulha contactando a plataforma o paciente era levado a movimentar a mandíbula. Quando um traçado satisfatório era registrado, o ápice do traçado, ou interseção dos movimentos bordejantes da mandíbula, definia a posição do eixo terminal de rotação (Gysi, 1910).
Bennett estudou a translação dos côndilos durante os movimentos mandibulares e a sua importância em reabilitação oral. Explicou que a guia posterior ou condilar consiste em um grupo de fatores anatômicos que influencia a articulação dos dentes. No movimento protrusivo os côndilos se movimentam para baixo através da eminência articular. Nos movimentos de lateralidade, o côndilo no lado não funcional (lado de balanceio) se movimenta para baixo, para frente e para dentro através da eminência articular e parede mesial da fossa glenóide criando um ângulo com o plano ântero posterior quando projetado sobre o plano horizontal (Bennett, 1908). Este ângulo é chamado de ângulo de Bennett.
O deslocamento lateral da mandíbula é chamado movimento de Bennett e, no lado de trabalho, o côndilo se move para cima em aproximadamente 3mm. Este movimento pode ter um componente retrusivo, protrusivo, superior ou inferior, ou o movimento pode ocorrer simplesmente lateralmente (Guichet, 1969).
De Pietro, estudando a fisiologia mandibular, afirmou que os movimentos da mandíbula ocorrem em 3 dimensões: para cima e para baixo (abertura e fechamento), para frente e para trás (protrusão e retrusão) e, direita e esquerda (movimentos de lateralidade). Os côndilos giram ao redor de eixos: horizontal, vertical e sagital. Esses eixos assim como a trajetória curvilínea descrita pelos côndilos durante os movimentos excursivos, devem ser transferidos para o articulador, afim de reproduzir fielmente os movimentos mandibulares (DePietro, 1922, 1963).
Posselt descreveu o envelope de movimento como um espaço circunscrito pelos movimentos mandibulares bordejantes. Os movimentos de abertura e fechamento são divididos em movimentos bordejantes (por exemplo protrusão e retrusão extremas) e movimentos habituais (dentro do envelope dos movimentos bordejantes – envelope de Posselt). O fechamento habitual termina na posição de máxima intercuspidação. Se a mandíbula é retruída para a sua posição mais posterior os movimentos bordejantes de abertura e fechamento formam dois arcos diferentes (Posselt, 1952, 1968). Posselt acreditava que o arco descrito dentro dos primeiros 10 a 13 graus de abertura mandibular (e últimos 10 a 13 graus de fechamento) era o resultado de uma pura rotação condilar ao redor do eixo horizontal transverso. Esse eixo puramente rotatório é a base da teoria do eixo terminal de rotação da escola gnatológica.
Conceito Gnatológico de Reconstrução Oclusal
O conceito gnatológico de reconstrução oclusal foi apresentado pela Sociedade Gnatológica da Califórnia liderada pelo Dr. Beverly McCollum em 1926. Baseados em estudos anteriores de movimentos mandibulares eles introduziram o gnatoscópio, um articulador completamente ajustável para reproduzir todos os movimentos mandibulares bordejantes (McCollum, 1939).
Para reproduzir os movimentos mandibulares bordejantes o registro com o arco facial e os registros inter-oclusais cêntrico e excêntricos tinham que ser transferidos para o articulador da seguinte maneira:
(4)– Arco facial: localizador cinemático do eixo de rotação foi construído para relacionar, em 3 dimensões, o modelo maxilar ao eixo terminal de rotação. Com esse instrumento, o eixo de rotação da mandíbula poderia ser determinado através da observação do movimento de agulhas localizadas na altura dos côndilos e fixadas na extremidade de hastes metálica presas à moldeiras que eram cimentadas aos dentes mandibulares. A mandíbula era manipulada para produzir o movimento terminal de rotação e a localização das agulhas eram ajustadas até que cada agulha pudesse descrever um movimento puramente rotatório. Quando estes centros de rotação dos côndilos em movimentos de abertura e fechamento eram localizados era feita uma tatuagem na pele do paciente para futura referência. Uma linha imaginária juntando estes centros de rotação estabeleciam o eixo de rotação o qual poderia então ser transferido para o articulador, chamado gnatoscópio (McCollum, 1939).
(5)– Registros excêntricos: Movimentos mandibulares eram registrados por traçados pantográficos com plataformas rigidamente presas a um dos maxilares e uma agulha de traçado presa ao outro. Um total de 6 traçados eram feitos (movimentos bordejantes protrusivo e laterais direito e esquerdo). O pantógrafo (Gnatógrafo) era então fixado ao gnatoscópio e os controles eram ajustados e modificados até que o instrumento pudesse reproduzir os movimentos das agulhas nos traçados (McCollum, 1939).
(6)– Registro cêntrico: para relacionar o modelo mandibular ao já posicionado modelo maxilar, indicaram a técnica de manipulação pelo mento levando a mandíbula para a posição mais retruída afim de estabelecer a posição de relação central (definida pelos gnatologistas como a relação maxilo-mandibular quando os côndilos se encontram na sua posição mais retruída dentro da cavidade glenóide girando em torno do eixo terminal de rotação). Segundo os gnatologistas, nesta posição, a mandíbula poderia se movimentar sobre um eixo de rotação fixo o que possibilitaria mudanças na dimensão vertical de oclusão dentro do arco terminal de fechamento. Esta característica de reprodutibilidade justificava o uso desta posição como uma posição de referência para o restabelecimento da máxima intercuspidação numa reabilitação oclusal. A posição cêntrica, como uma posição bordejante posterior, deveria coincidir com o ápice do traçado do arco gótico (McCollum, 1939).

Os princípios básicos do conceito gnatológico (McCollum, 1939):
(1)– Há coincidência da máxima intercuspidação dos dentes com a posição de relação central numa posição definida quando a mandíbula gira ao redor do eixo terminal de rotação.
(2)Oclusão balanceada bilateral. Contatos simultâneos distribuídos entre todos os dentes nas posições cêntrica e excêntricas.

A falta de sucesso resultante do uso da oclusão balanceada na dentição natural forçou os gnatologistas a modificarem seus conceitos. Baseados nos estudos de Schuyler em guia incisal (Schuyler, 1953, 1959), e D´Amico em guia canina (D’Amico, 1958), Stuart e Stallard (da equipe do Dr. McCollum) estabeleceram a “oclusão orgânica” a qual hoje é denominada de oclusão mutuamente protegida (Stuart and Stallard, 1960; Stallard and Stuart, 1961). De acordo com este conceito os dentes anteriores protegem os dentes posteriores durante o movimento protrusivo, os caninos protegem os incisivos e os dentes posteriores durante os movimentos de lateralidade, e os dentes posteriores protegem os dentes anteriores em máxima intercuspidação a qual coincide com a posição cêntrica quando a mandíbula gira em torno do eixo terminal de rotação. A posição de relação central com a mandíbula sua posição mais retruída , entretanto, foi mantida como sendo a única relação maxilo-mandibular reproduzível, e portanto a posição de referência.

Evidências contra os princípios gnatológicos de relação central
A técnica da manipulação pelo mento, usada para determinar a relação central de acordo com a escola gnatológica, é baseada na crença de que quando os côndilos são guiados para sua posição mais retruída na fossa glenóide, a mandíbula se movimenta ao redor de um eixo rotacional fixo (teoria do eixo terminal de rotação). Entretanto, tem sido demonstrado durante a última metade do século passado que a esse de uma rotação fixa não pode ser sustentada desde que qualquer abertura da mandíbula é freqüentemente acompanhada pela translação dos côndilos dentro da fossa glenóide (Kurth, 1942; Bennett, 1958; Kaufman, 1973).
A teoria do eixo terminal de rotação e a técnica de manipulação pelo mento para a determinação da relação central em um movimento bordejante posterior com eixo rotacional fixo, como apresentado pela escola gnatológica, tem sido continuamente criticado tanto com bases mecânicas como fisiológicas.

Considerações mecânicas:
Negando a existência de um eixo terminal de rotação fixo e único, tem sido demonstrado que os côndilos transladam imediatamente com qualquer movimento de abertura (Bennett, 1958; Kaufman, 1973). Movimentos mandibulares, assim como outros movimentos articulares do corpo humano, ocorrem ao redor de centros de rotação instantâneos (Grant, 1973; McMillan, 1989).
Trapozzano reportou que um eixo de rotação poderia ser localizado em numerosos pontos através da guia protrusiva do côndilo (Trapozzano, 1967).
Kaufman, usando esferas pintadas com tinta luminosa, fotografou o padrão dos movimentos mandibulares e analisou a presença ou ausência de um eixo de rotação fixo. De 5 pacientes estudados por ele somente 1 demonstrou um eixo de abertura puro. Este eixo puro de rotação foi demonstrado uma vez com movimentos guiados pelo dentista e duas vezes com movimentos não guiados (Kaufman, 1973). Estes experimentos demonstraram que não é somente utilizando a técnica de manipulação pelo mento, como recomendado pelos gnatologistas, que poderia se encontrar um eixo de rotação. Aliás, este eixo de rotação pura, quando presente, foi encontrado mais freqüentemente com técnicas sem condução da mandíbula pelo dentista.
Técnica da manipulação bilateral
Long observou que a técnica da manipulação pelo mento forçava os côndilos não só posteriormente, mas também inferiormente fora da relação central (Long, 1970).
A técnica de manipulação bilateral descrita por Dawson (1973, 1979) posiciona os côndilos numa direção superior, e não posteriormente como na manipulação pelo mento. Segundo Dawson a obtenção e reprodutibilidade de um verdadeiro eixo terminal de rotação seriam asseguradas quando os côndilos são suportados por ligamentos que delimitam sua posição dentro da fossa glenóide (Dawson, 1973, 1979). Apesar dos argumentos apresentados, a técnica de manipulação pelo mento para posicionamento da mandíbula em relação central permanece como a abordagem escolhida entre a maioria dos clínicos desde que a manipulação bilateral é considerada difícil de ser conduzida (Mondelli, 1984; Dupas, 1990). Em seu conceito mais evoluído, relação central é considerada a posição da mandíbula mais estável músculo-esqueleticamente (Okeson, 1993). A utilização de técnicas de manipulação pelo dentista na determinação da posição de relação cêntrica será invariavelmente modificada pelo reajustamento da musculatura par a obtenção de uma estabilidade fisiológica (Celenza, 1973).

Conclusão: O conceito mecânico de reprodutibilidade tem sido criticado e tem se tornado mais importante a integração de uma posição oclusal com a função do sistema mastigatório.

Considerações fisiológicas:
Kurth, usando traçados gráficos e fotografias estroboscópicas para estudar os movimentos mandibulares na mastigação, observou que a mandíbula retornava consistentemente para a posição de relação cêntrica após a mastigação do alimento. No entanto esta cêntrica não coincidia com o ápice do traçado do arco gótico. Ele concluiu que apesar de que os movimentos bordejantes possam demonstrar a versatilidade das articulações têmporo-mandibulares, não existem movimentos extremos durante a mastigação (Kurth, 1942).
Boos demonstrou que a área de mastigação funcional ocorre a aproximadamente 7 mm da posição mais posterior dos côndilos representada pelo ápice do traçado do arco gótico (Boos, 1959).
Atwood observou que a reprodutibilidade de uma posição terminal de rotação não é necessariamente indicativa de uma condição fisiologicamente desejável (Atwood, 1968).
Conceito de Pankey – Mann para reconstrução oclusal
Schuyler introduziu o conceito de liberdade em cêntrica (Schuyler, 1953, 1959). Desde que Posselt havia mostrado que a posição de fechamento habitual era ligeiramente anterior à posição mais retruída (Posselt, 1958), Schuyler advogou um espaço de liberdade antero-posterior para a mandíbula entre a posição retruída e de fechamento habitual. Esta liberdade em cêntrica estabeleceu o princípio que oclusão cêntrica é uma área e não um ponto, a qual foi chamada de “cêntrica longa” (Schuyler, 1953, 1959).
Em 1960 a cêntrica longa foi incorporada em outra abordagem em reabilitação oclusal, o conceito de Pankey-Mann (Mann e Pankey, 1960; Pankey e Mann, 1960; Mann e Pankey, 1963). Nesta filosofia de reconstrução oclusal, os arcos eram restaurados numa seqüência prática, em vez de restaurar a boca toda de uma vez como era estabelecido pelos gnatologistas.
A reconstrução oclusal era feita primeiro na arcada mandibular, determinando o plano oclusal o mais favorável possível baseado nos princípios estabelecidos por Bonwill, Spee and Monson (Bonwill, 1885; Spee, 1890; Monson, 1932). Após a conclusão da reconstrução oclusal mandibular, as interferências com os dentes maxilares eram removidas e as próteses cimentadas permanentemente.
Afim de guiar a reconstrução da arcada maxilar, os caninos eram ajustados, como necessário, para contactar simultaneamente, sem deslizes em máxima intercuspidação. Os caninos então tornaram-se guias anteriores com as articulações têmporo-mandibulares funcionando como um articulador humano. Após a guia incisal desejada ( com cêntrica longa) ter sido estabelecida, cera era colocada na região da face oclusal dos dentes posteriores para o estabelecimento funcional da forma das superfícies oclusais das restaurações dos dentes posteriores maxilares (Trajetória gerada funcionalmente). Este procedimento deveria ser executado na dimensão vertical de oclusão, na qual o caso deveria ser concluído para garantir sua exatidão. (Mann e Pankey, 1960; Pankey e Mann, 1960; Mann e Pankey, 1963).
Esta técnica usada por Pankey e Mann foi originalmente descrita por Meyer como uma técnica simplificada de obtenção de oclusão balanceada (Meyer, 1934). Meyer utilizou cera mole (utilidade), a qual era lubrificada e o paciente perfazia os movimentos funcionais para produzir as guias na cera. Gesso era então vazado na superfície da cera e os dentes eram montados no padrão de gesso.
Vig propôs uma técnica modificada que diferia da técnica descrita por Meyer principalmente pelo fato de que o padrão sobre o qual os dentes eram montados era o negativo da cera delineada pelas cúspides antagonistas em “movimentos naturais de mastigação”. Vig enfatizou que sua técnica facilitava a montagem dos dentes nos casos em que uma prótese total ou parcial era construída para ocluir com dentes naturais (Vig, 1964).
Controvérsias envolvidas no conceito de cêntrica longa
O conceito de cêntrica longa como uma área entre oclusão habitual e a posição mais retruída (eixo terminal de rotação ou relação cêntrica gnatológica) ainda demanda uma discussão se a posição mais retruída da mandíbula é um ponto de origem válido para o estabelecimento da cêntrica longa.
Estudos têm demonstrado continuamente que a determinação deste ponto de origem é contraditória desde que, relação central, independente do método de registro, abrange uma área e não é um ponto. Sua reprodução varia numa área de +/- 0.5mm (Weinberg, 1991).
Kapur comparou vários métodos de registro de relação central e achou uma variação de 1mm para a técnica sugerida por Hanau (o paciente era solicitado para elevar, retruir e segurar o topo da língua na região posterior do palato até que os planos de cera aquecidos entrassem em contato e a cera ficasse fria novamente), uma variação de 0,6mm para o traçado extra-oral como recomendado por Stansbery e, uma variação de 0,4mm para o procedimento de traçado intra-oral (Kapur and Yurstas, 1957; Hanau, 1923; Stansbery, 1929).
Shafagh reportou uma variação de 0,4mm em todas as direções quando fez uma análise tri-dimensional da reprodutibilidade da técnica da manipulação pelo mento e um jig anterior para o registro de relação central (Shafagh, 1959).
Simon achou uma média de variação de 0,3mm medio-lateralmente e 0,28mm antero-posteriormente, sem diferença significativa entre as variações das posições mandibulares registradas, utilizando a técnica da manipulação pelo mento, a técnica de manipulação pelo mento com suporte do ramo da mandíbula e a técnica de manipulação bilateral, para registro da relação central (Simon, 1980).
Jankelson demonstrou em traçados kinesiográficos que a cêntrica longa podia variar de 0,5mm para até 5mm da posição de máxima intercuspidação para a posição mais retruída como estabelecida pelos Gnatologistas. Ele então afirmou que as variações encontradas na distância entre relação cêntrica e oclusão cêntrica, o desvio característico para a direita ou para a esquerda na retrusão máxima, o demonstrado estiramento na musculatura quando a mandíbula está na posição mais retruída e a progressiva mudança na dimensão vertical que acompanha a retrusão para a relação cêntrica, todos são fatores que pedem uma reavaliação da validade do conceito da relação cêntrica como defendida pelos gnatologistas (Jankelson, 1979).
Bases anátomo-fisiológicas da posição de relação cêntrica
Gilboe, baseado em estudos anatômicos, definiu que a melhor posição para a articulação têmporo-mandibular seria aquela em que os côndilos estão na sua posição mais superior na fossa articular, repousando contra a parede posterior das eminências articulares e a área central, de suporte, dos discos articulares (Gilboe, 1983).
O movimento condilar na eminência articular é limitado posteriormente pela porção posterior mais alargada do disco articular entre a superfície distal do côndilo e o teto da fossa articular. A porção posterior, inervada, protege, por feedback sensitivo, o fino teto da fossa articular, de uma excessiva pressão. Dessa forma, os côndilos permanecem na sua posição mais superior na fossa articular, repousando contra a parede posterior das eminências articulares e a área central dos discos articulares, a qual é uma relação anátomo-fisiológica biomecanicamente estável. É aparente que qualquer posição posterior a esse limite não pode ser funcional (Gilboe, 1983).
Okeson (1993), complementando a definição estabelecida por Gilboe (1983), afirmou que uma ótima posição da articulação temporo-mandibular , encontra os côndilos na sua posição mais súpero-anterior dentro da fossa articular, repousando contra as paredes posteriores das eminências articulares, com o disco articular propriamente interposto. Dessa forma, Okeson explica que, quando os músculos elevadores da mandíbula se contraem (na ausência de interferências oclusais), a estabilidade da articulação é garantida na posição mais músculo-esqueleticamente estável da mandíbula (Okeson, 1993).
Celenza (1973) discutiu a existência de duas posições cêntricas distintas: uma, a posição ligamentosa, e a outra, a posição neuro-muscular. Ele acreditava que a relação cêntrica deveria ser mais reproduzível se as estruturas limites fossem ligamentosas e não, musculares, no entanto, ele observou que após reconstrução oclusal, as posições cêntricas estabelecidas com limite nos ligamentos, como a recomendada pelos gnatologistas, não era utilizada e existia uma reversão para uma posição cêntrica neuro-muscular. Após a observação deste fenômeno em 32 casos estudados por ele, ele concluiu que a utilização de técnicas com manipulação da mandíbula para relação cêntrica, era invariavelmente modificada pela musculatura para obtenção de uma estabilidade fisiológica (Celenza, 1973).
A necessidade de utilizar uma posição de relação cêntrica para reproduzir a função mandibular no articulador, demanda uma abordagem prática e fisiológica para a determinação desta posição.



RELAÇÃO CÊNTRICA E FUNÇÃO MASTIGATÓRIA : A base da reconstrução oclusal funcional.

Kurth (1942), pesquisando os movimentos mandibulares na mastigação, observou que durante um ciclo mastigatório, um ponto nos incisivos inferiores se movia de forma elipsoidal para baixo e levemente para o lado onde o alimento era mastigado, voltando novamente para cima em direção à relação cêntrica funcional. Essa trajetória era observada no plano vertical transverso. O movimento no plano horizontal era para trás e lateral, voltando então para frente até a relação cêntrica funcional. No plano sagital, o movimento era para baixo e para trás até o limite da abertura, voltando depois para cima e para frente de volta para relação cêntrica funcional (Kurth, 1942).
Jankelson, pesquisando a fisiologia do sistema estomatognático, observou que a vigorosa retrusão da língua durante a deglutição, como um pistão para lançar o bolus alimentar na orofaringe, inevitavelmente levava a mandíbula para retrusão máxima funcional durante a deglutição, quando o arco de fechamento estava livre de interferências oclusais (Jankelson et al, 1953).
A função de mastigação pode ser dividida em três atos (Kurth, 1942). Dois são determinados por movimentos excêntricos mandibulares (incisão e trituração), enquanto o outro é determinado por um movimento mandibular cêntrico (deglutição).

a – Incisão:
Com a finalidade de cortar o alimento, a mandíbula se movimenta para frente (protrusão) levando os dentes anteriores para topo-à-topo. Os incisivos mandibulares, guiados pelas superfícies palatinas dos dentes anteriores maxilares (guia anterior), seguem então um caminho de volta para máxima intercuspidação. Durante a oclusão funcional protrusiva, as forças são freqüentemente distribuídas entre os incisivos. Idealmente, os seis dentes mandibulares anteriores irão contactar ao longo das superfícies palatinas dos dentes anteriores maxilares (Sturdevant et al, 1985; Mondelli et al, 1984; Okeson, 1993).

b - Trituração:
Um movimento coordenado da língua e bochechas posiciona o alimento sobre a mesa oclusal dos dentes posteriores. A mandíbula se movimenta lateralmente ( movimento de lateralidade ou excursão lateral) em direção ao lado onde o alimento se encontra para ser triturado. Inicialmente, existe um deslocamento lateral de 5 a 6 mm da linha média, onde o fechamento da mandíbula então ocorre para segurar o alimento entre as faces oclusais. A medida que os dentes antagonistas se aproximam uns dos outros, o deslocamento lateral fica em aproximadamente 3 a 4 mm da posição inicial do ciclo mastigatório. A fase de trituração deste ciclo começa quando as vertentes da cúspides dos dentes posteriores deslizam entre si, permitindo a trituração do alimento e guiando a mandíbula de volta para a posição de máxima intercuspidação (Sturdevant, 1985; Kurth, 1942; Jankelson et al, 1953; Okeson, 1993).

Posição de máxima intercuspidação: Alcançada pelo fechamento completo da mandíbula e maxila com a presença de número suficiente de dentes, é também chamada oclusão cêntrica habitual. É uma relação determinada pela intercuspidação dos dentes guiada pelas superfícies oclusais destes dentes (Ramfjord, 1983). Quando totalmente articulados, as cúspides vestibulares dos dentes posteriores inferiores ocluem na fossa central e/ou nas cristas marginais dos dentes posteriores superiores. As cúspides palatinas dos dentes posteriores superiores ocluem na fossa central e/ou cristas marginais dos dentes posteriores inferiores. Idealmente, dentes posteriores em máxima intercuspidação suportam a mandíbula num relacionamento intermaxilar estável. As cúspides vestibulares inferiores e as cúspides palatinas superiores são chamadas cúspides de suporte (Ramfjord, 1983).

Guias dos movimentos funcionais durante a trituração: Durante a excursão lateral funcional, as cúspides vestibulares superiores e palatinas inferiores são cúspides guia, e suas vertentes, que encontram as superfícies guia das cúspides de suporte são chamadas de vertentes guia. Uma função de grupo ocorre quando a guia é estabelecida por todas as vertentes guia no lado em que o alimento esta´sendo triturado (lado de trabalho), desde a vertente guia dos caninos, pré-molares, até molares. Uma guia canina ocorre quando somente os caninos guiam o movimento em excursão lateral funcional (trituração), sem contato nas vertentes dos dentes posteriores (Smukler, 1991). Em excursões laterais funcionais (movimento de lateralidade), os incisivos laterais e, raramente, os incisivos centrais, podem participar da guia. Devido a posição do canino e a características anatômicas, o canino é um componente do segmento funcional posterior em movimentos de lateralidade e também, parte do segmento funcional anterior em movimentos protrusivos funcionais (Sturdevant, 1985).
Idealmente, não existem contatos nos dentes do segmento não funcional durante movimentos excursivos (lado não funcional ou lado de balanceio). No passado, a ocorrência de contatos no lado de balanceio, entre as superfícies de suporte das cúspides de suporte antagonistas, eram considerados como potencialmente patogênicos e eram sempre removidos através de ajuste oclusal. Hoje, este procedimento não é considerado necessário, a não ser que o contato interfira com a função do lado de trabalho. Entretanto, em reconstrução oclusal, contatos entre dentes, além daqueles no segmento funcional, é indesejável (Sturdevant, 1985; Smukler, 1991).
Quando o alimento está sendo triturado no lado direito, este é o lado para o qual a mandíbula se movimenta, ou lado de trabalho, onde podemos encontrar guia canina ou função de grupo. O lado esquerdo seria o lado de balanceio ou não funcional onde não seriam necessários contatos, os quais geram forças rotacionais do dente no alvéolo num momento desnecessário, onde não esta´sendo utilizado para função de trituração. Da mesma forma, quando o alimento está sendo triturado no lado esquerdo, este é o lado para o qual a mandíbula irá se movimentar lateralmente, ou lado de trabalho, onde as vertentes serão harmonizadas para guiar o movimento de lateralidade para este lado, em guia canina ou função de grupo. Os contatos do lado de balanceio, que será o lado direito neste movimento, não são necessários, pois o alimento estará sendo triturado do outro lado.

c – Deglutição:
O ato de deglutição é determinado por um movimento funcional cêntrico da mandíbula. Durante a mastigação, a deglutição ocorre após os movimentos excêntricos laterais funcionais (para o lado de trabalho) terem continuamente reposicionado o alimento sobre as superfícies oclusais para ser triturado, e o tamanho das partículas tenham sido reduzidas suficientemente para serem deglutidas eficientemente (Jankelson et al, 1953; Okeson, 1993)
O primeiro estágio da deglutição é voluntário. Sob condições normais, os lábios são fechados selando a cavidade oral, e os dentes são trazidos para máxima intercuspidação, estabilizando a mandíbula. Parte da comida mastigada, hidratada pela saliva, forma o “bolus” alimentar, o qual é posicionado no dorso da língua e pressionado contra o palato duro, iniciando um movimento de contração da língua, que pressiona o bolus para trás, transferindo-o para a faringe. No segundo e terceiro estágios da deglutição, o bolus é carregado ao esôfago e a seguir para o estômago (Jankelson et al, 1953; Jenkins, 1978; Mohl et al, 1988; Okeson, 1993).

O ato da deglutição como um posicionador funcional da mandíbula em relação cêntrica.
A manipulação da mandíbula do paciente, para registro de relação cêntrica, não simula seu movimento funcional (Sheppard, 1958; Jankelson, 1979).
O uso do ato da deglutição como um posicionador funcional da mandíbula em relação cêntrica tem sido suportado pelos achados de Jankelson (1953) and Sheppard (1959). Usando cinefluorografia, eles demonstraram que durante o primeiro estágio da deglutição, a mandíbula, com a ação dos músculos elevadores, se posiciona firmemente de encontro com a maxila e, na ausência de interferências, a mandíbula vai para a sua posição funcional mais posterior. Ramfjord (1961), usando eletromiografia, também demonstrou que a mandíbula vai para a posição de relação cêntrica durante o ato da deglutição, guiada pela musculatura do paciente na ausência de interferências oclusais (Jankelson, 1953; Sheppard, 1959; Ramfjord, 1961).
A técnica da deglutição para o posicionamento funcional da mandíbula em relação cêntrica, sem condução pelo dentista, foi indicada por Shanahan (1955). Ele colocava cones de cera sobre o plano de cera mandibular na base de prova de próteses totais, aquecia os cones, e pedia para o paciente deglutir várias vezes. Boyanov (1970) recomendou o registro da posição de relação cêntrica deitando o paciente e pedindo para que ele deglutisse e apertasse os dentes posteriores entre si. Jankelson (1953) enfatizou que era somente durante o ato da deglutição que um contato máximo funcional entre os dentes antagonistas podia ser demonstrado. Sheppard (1959) descreveu esta posição da mandíbula, quando se abraça contra a maxila durante a deglutição, como a mais importante posição cêntrica da mandíbula, desde que implica a atividade do mecanismo neuro-muscular, certamente um aspecto relevante na oclusão. Quando os dentes contactam simultaneamente nesta posição retruída funcional , os músculos da mastigação parecem funcionar em baixos níveis de atividade e mais harmoniosamente durante a mastigação (Jankelson et al, 1953; Sheppard, 1959; Ramfjord, 1961; Okeson, 1993).
Para o registro da relação cêntrica funcional, Campos (1995) propôs a associação do Jig de Lucia com a deglutição, denominando-a técnica modificada da deglutição, e comprovou a consistência desta técnica e a sua importância para registrar a relação cêntrica músculo-esqueleticamente estável, como defendida por Okeson (Okeson, 1993; Campos 1995,1996).

Conclusão:
A avaliação da validade de uma posição para ajuste em relação cêntrica deve ser baseada na interação entre esta posição oclusal e a função do sistema mastigatório. O conceito de uma oclusão ótima a ser estabelecida em uma reconstrução oclusal tem enfatizado cada vez mais a função, saúde e conforto. A reabilitação oclusal, por uns discutida como um procedimento mecânico, tem demonstrado que, a preservação da saúde dos tecidos moles e estruturas dentais, e sua integração ao sistema mastigatório como uma unidade funcional, deve ser seu objetivo primordial.
Esta conclusão é muito importante para ser considerada, porque, se determinarmos, seja em uma reconstrução oclusal, um tratamento periodontal ou após um tratamento ortodôntico, contatos oclusais simultâneos na posição de deglutição, como a posição cêntrica onde os movimentos mandibulares se iniciam e onde terminam de forma harmonizada com a função mastigatória, estaremos oferecendo melhores condições, não só para melhor distribuição das cargas oclusais entre os dentes, mas também para o equilíbrio de todo o sistema mastigatório e sistema neuro-muscular.


REGISTRO DA RELAÇÃO CÊNTRICA FUNCIONAL.

Sempre que uma nova técnica é proposta, é preciso comprovar sua consistência, comparando-a com técnicas tradicionalmente utilizadas. Quanto à consistência, ou reprodutibilidade de registros repetidos de relação cêntrica, a técnica da deglutição, modificada por Campos, foi testada pela autora (Campos, 1994, 1995), em suas teses de Mestrado e Doutorado na Boston University School of Dental Medicine.

Teste da consistência da técnica modificada da deglutição – para registro da relação cêntrica
Pesquisando sobre oclusão funcional, Campos (1994) criou um sistema tridimensional para testar a consistência de materiais e técnicas de registros interoclusais110. Utilizando este sistema, Campos (1995) comparou a consistência de duas técnicas de registro de relação cêntrica: (1) Registro com jig anterior associado com a técnica da manipulação pelo mento e (2) Registro com Jig anterior associado ao ato da deglutição como um posicionador cêntrico funcional (Técnica da deglutição – modificada). Cada técnica foi testada com o paciente em duas posições: (1) sentada e (2) supina. Para cada combinação, técnica e posição foram tirados três registros e testados suas consistências, tridimensionalmente (Campos, 1995).
O preparo do jig foi feito verificando uma separação mínima entre os dentes, verificada com fita extrafina (shimstock). O jig era ajustado para contactar somente um incisivo anterior tocando o plano do jig perpendicular ao longo eixo do dente contactante. Após o ajuste do jig, o paciente permanecia mais 15 minutos com o jig na boca para desprogramação muscular, em ambiente tranqüilo. Após a desprogramação os pacientes eram instruídos para os seguintes procedimentos:
1.Na técnica de manipulação pelo mento: Com o jig em posição, o paciente era orientado a abrir a boca, o material de registro interoclusal (previamente testado no sistema tridimensional) era aplicado com uma seringa sobre as superfícies oclusais dos dentes posteriores e o dentista manipulava a mandíbula pela técnica do mento, conduzindo o fechamento da mandíbula até o toque dos incisivos inferiores no jig. O dentista então mantinha a mandíbula em posição até a polimerização do registro interoclusal.
2.Na técnica modificada da deglutição: Com o jig em posição, o paciente era solicitado a abrir a boca e a seguir fechar a boca “apertando nos dentes posteriores” até o contato do incisivo no jig. A seguir o paciente era solicitado a deglutir e manter a mandíbula na posição da deglutição. O paciente era solicitado a manter firme a mandíbula naquela posição enquanto o dentista injetava o material de registro interoclusal entre as superfícies oclusais, do segundo molar ao canino, bilateralmente (figura). A musculatura do paciente, então, mantinha a posição mandibular até a polimerização do registro interoclusal, sem a interferência ou condução do dentista no posicionamento da mandíbula.

Utilizando estas técnicas foram obtidos três registros para cada técnica para verificação da consistência dos registros obtidos com a condução da posição pelo dentista e com o posicionamento da mandíbula pela ação da musculatura no ato de deglutição, sem interferência do dentista. Os registros forma obtidos para cada técnica, nas posições sentada e supina, num total de 12 registros para cada um dos 30 pacientes testados. Para cada paciente, os modelos foram montados no Analisador Tridimensional, e a consistência das técnicas para registro de relação cêntrica foram comparadas. Os diferentes registros foram interpostos entre os modelos e os deslocamentos na região condilar, de até um centésimo de milímetro, foram medidos em três dimensões: (1) deslocamentos ântero-posteriores – eixo X, (2) deslocamentos súpero-inferiores – eixo Y e (3) deslocamentos medio-laterais – eixo Z.

Os resultados demonstraram (Campos, 1995):
1.Quanto ao posicionamento do côndilo: Numa visão lateral, nos eixos X e Y, a técnica modificada da deglutição determinou uma posição condilar mais ântero-superior, enquanto que a técnica de manipulação pelo mento, os posicionou mais póstero-inferiormente. Esses achados indicam que a técnica modificada da deglutição promove um melhor apoio dos côndilos no disco articular e eminências articulares. Okeson40 demonstrou que as superfícies articulares do côndilo, o disco articular e vertente posterior das eminências articulares entram em contato quando os côndilos estão na sua posição mais ântero-superior na fossa glenóide. Segundo ele, Esta relação côndilo-fossa está em harmonia com a direção das forças dos músculos mastigatórios, determinando uma posição de relação cêntrica músculo-esqueleticamente estável.
2.Quanto à consistência de diferentes registros: a Não houve diferença em consistência entre a técnica modificada da deglutição e a técnica da manipulação pelo mento, nos eixos X, Y ou Z. A análise do posicionamento mandibular em diferentes registros demonstrou que ambas as técnicas testadas reproduziram a posição condilar dentro de uma área média de +/- o,13mm em todas as combinações de técnicas e posturas.Estes resultados estão de acordo com diferentes estudos que vem demonstrando que a relação cêntrica, independente do método de registro, abrange uma pequena área e não um ponto53,54,58,112,113. Esses achados indicam que, quando fechamentos mandibulares são repetidos no refinamento de contatos cêntricos após a inserção de próteses, áreas de contato cêntrico serão inevitavelmente criadas com uma pequena margem de liberdade nas direções ântero-posterior e medio-lateral. Se estas áreas são criadas numa posição mandibular funcional (determinada pela técnica modificada da deglutição), Campos (1995) propôs o termo “Área cêntrica funcional” para descrever os contatos bilaterais e simultâneos que estabilizarão a mandíbula em relação cêntrica funcional.

Conclusão:
O estabelecimento de contatos cêntricos bilaterais e simultâneos é uma regra básica na reabilitação oral 5,8,24,38,40,62, entretanto, a posição cêntrica mandibular a ser utilizada na reabilitação oral gerou um aspecto polêmico da relação central. Como o objetivo da distribuição dos contatos cêntricos bilaterais e simultâneos é a obtenção da estabilidade mandibular, a posição mandibular na qual estes contatos cêntricos são distribuídos se torna um fator essencial.
Atualmente, três técnicas são recomendadas para o posicionamento da mandíbula em relação central. A técnica de manipulação bilateral, a técnica de manipulação pelo mento e a técnica da deglutição.
A técnica da manipulação bilateral descrita por Dawson36,37 posiciona os côndilos numa direção superior, e não posteriormente como a da manipulação pelo mento. No entanto, por ser uma técnica de difícil domínio, tem sido relatado por alguns autores que, mesmo em grandes centros de reabilitação, tem sido observado que a técnica de manipulação pelo mento continua sendo a técnica utilizada na prática dos consultórios odontológicos (Mondelli38; Dupas39). A técnica da manipulação pelo mento localiza a mandíbula na sua posição mais retruída e era recomendada pelos gnatologistas, que acreditavam que nesta posição a mandíbula girava em torno do eixo terminal de rotação, que acreditava-se ser o único eixo de rotação pura da mandíbula, e que por isso, determinava a única posição de relação cêntrica reproduzível e consistente, e por isso, uma boa posição de referência. Como visto anteriormente neste capítulo, todas essas crenças já foram refutadas12,30,31,32,33,34,35, Campos,1995. O conceito mecânico de reprodutibilidade tem sido criticado e tem sido demonstrado que relações cêntricas funcionais são tão reproduzíveis quanto as defendidas pela escola gnatológica no começo do século passado. Tem sido demonstrado que se a mandíbula for conduzida para uma posição fora de sua posição neuro-muscular, e se os contatos cêntricos forem distribuídos nestas posições, a relação cêntrica estabelecida é modificada após a inserção da prótese, por um reajustamento da musculatura buscando estabilidade fisiológica. Esta estabilidade fisiológica será naturalmente estabelecida durante o ato da deglutição, e tem sido demonstrado que a técnica modificada da deglutição é tão reproduzível quanto a técnica da manipulação pelo mento, só que apresenta uma grande vantagem. Deixa a mandíbula em uma posição músculo-esqueleticamente estável. Tem sido demonstrado que é somente durante o ato da deglutição, na ausência de interferências oclusais, que contatos máximos funcionais podem ser demonstrados 61,62,66,67. Por todos estes motivos apresentados neste livro, é importante que o ajuste oclusal, após a reabilitação oral de pacientes com prótese fixa, removível ou total, dento ou implanto-suportada, ou após tratamento ortodôntico ou periodontal, seja feito em uma relação cêntrica maxilo-mandibular estabelecida pela própria musculatura do paciente. A manutenção neuro-muscular da estabilidade oclusal é o objetivo da técnica modificada de deglutição, porque está baseada na integração entre a reabilitação oclusal e a função mastigatória. A preservação de todos os elementos do sistema estomatognático ( ATM, sistema neuro-muscular, dentes e periodonto) é uma conseqüência desta integração.

* Copyleft Adeliani Almeida Campos
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Ajuste Oclusal Funcional em Diferentes Especialidades da Odontologia

Ajuste oclusal funcional , e seus benefícios para diferentes especialidades em odontologia ( dentística, reabilitação oral, periodontia e ortodontia).

O ajuste oclusal posiciona a mandíbula em uma relação estável com a maxila, com contatos distribuídos em máxima intercuspidação funcional, protrusão e lateralidade direita e esquerda, de forma a permitir distribuição adequada de forças entre os dentes em todas as fases da mastigação: incisão, trituração e deglutição dos alimentos. Utilizamos inicialmente um jig anterior para estabilizar a mandíbula, sem interferência dos dentes. Assim, a posição mandibular será definida pela ação harmônica da musculatura atuando bilateral e sincronicamente no arco de abertura e fechamento muscular. O objetivo inicial do ajuste será o de permitir que, nesta posição, possamos desgastar cuidadosamente o jig e fechar a mandíbula lentamente até encontrar o primeiro contato interferente. Uma vez que este contato seja localizado, faremos os ajustes para que a mandíbula possa percorrer seu arco de fechamento cêntrico funcional (determinado pela musculatura) até a máxima intercuspidação. Nesta posição de harmonia entre o fechamento dos dentes e o equilíbrio sincrônico dos músculos de abertura e fechamento da mandíbula, distribuímos os contatos entre os dentes posteriores em máxima intercuspidação. Desta forma teremos uma distribuição de cargas oclusais em máxima intercuspidação numa posição mandibular cêntrica harmônica com o arco de fechamento estabelecido pelos músculos, de forma que, no momento da deglutição, a mandíbula possa se estabilizar contra a maxila em máxima intercuspidação funcional, sem desvios e tensionamento da musculatura envolvida e com a carga oclusal distribuída bilateralmente entre os dentes posteriores. Este ajuste também busca eliminar componentes laterais de forças sobre o periodonto, que poderiam estar sendo geradas pelas interferências entre vertentes cuspídeas, no fechamento cêntrico da mandíbula para máxima intercuspidação. Após o ajuste em máxima intercuspidação, distribuímos as cargas oclusais nos movimentos excursivos, para que o paciente exerça as funções de incisão e trituração dos alimentos com as forças distribuídas entre os dentes que exercem estas funções, liberando aqueles que não estejam envolvidos especificamente com a função em um determinado movimento. Este alívio é importante para que o periodonto destes dentes não sejam sobrecarregados com componentes laterais de força, no momento que não estão relacionados diretamente com a função exercida.
O benefício do ajuste oclusal tem sido observado no acompanhamento de casos clínicos. Burgett et al demonstraram os benefícios do ajuste oclusal associado à terapia periodontal no tratamento de pacientes com periodontite (Burgett et al, 1992). Eles acompanharam os pacientes após o tratamento periodontal e observaram que o ganho de inserção periodontal nos pacientes que receberam o ajuste oclusal foi significativamente maior do que naqueles que não receberam o ajuste oclusal. No caso de tratamentos ortodônticos, Roth observou que a associação entre a estabilidade oclusal obtida por procedimentos de ajuste oclusal e a estabilidade oferecida pelo uso de aparelhos de contenção, permitem que a dentição se torne estável mais rapidamente. Ele critica, no entanto, a alternativa de se usar um aparelho de contenção para manter os dentes em posição, sem que estes estejam em estabilidade oclusal (Roth, 1981). No caso de múltiplas restaurações, de reabilitações orais que envolvam dentes posteriores bilateralmente ou mesmo em reabilitações parciais unilaterais, o ajuste oclusal funcional pode ser utilizado antes do tratamento, para que a nova prótese já possa se integrar num padrão oclusal funcional e de melhor distribuição de forças oclusais. Este ajuste também pode ser utilizado ao final do tratamento para verificar a distribuição das cargas oclusais após a cimentação das próteses ou confecção de múltiplas restaurações. (Dawson, 1989 ; Smukler, 1991; Henriques, 2003).
No caso de pacientes com Síndrome dor-disfunção da Articulação temporo-mandibular, o ajuste oclusal não é indicado durante a fase aguda. O número de contatos dentários é diminuído pelo quadro de sinais e sintomas nestes pacientes. A melhora dos sintomas leva a um aumento no número de contatos e resulta numa nova localização dos mesmos na superfície oclusal ( Pereira e Conti, 2001). Para a melhora de sintomas, recomendamos abordagens terapêuticas conservadoras que associam o uso da placa mio-relaxante (Kovaleski e Boever, 1975), para alívio dos sintomas agudos, e a ação do preparador físico, para proporcionar relaxamento e estabelecimento de condicionamento físico adequado, a fim de prevenir a recorrência dos sintomas (Campos, 2001).
A importância dos exercícios físicos na abordagem terapêutica da Síndrome Dor disfunção miofascial se baseia na associação existente entre a tensão e dor muscular presente nos portadores dessa síndrome e na necessidade de aumentarmos a tolerância fisiológica do organismo envolvido (Okeson, 1993; Campos et al, 2001). O uso da placa miorrelaxante reduz os níveis de dor, o que está correlacionado ao aumento do número de contatos oclusais (Pereira e Conti, 2001).
Após o tratamento dos sintomas, e fora da fase aguda da Síndrome, estes pacientes são tratados da mesma forma que os demais, ou seja, se houver necessidade de restabelecimento da estabilidade mandibular, associado ou não com tratamento periodontal, restaurador e/ou ortodôntico, o ajuste oclusal será utilizado para melhor distribuição dos contatos oclusais em todas as fases da função mastigatória: incisão, trituração e deglutição dos alimentos.
Se as regras para o ajuste oclusal funcional forem utilizadas, o mínimo de desgaste será necessário, na maioria das vezes imperceptível ao dentista e ao paciente, no que se refere à percepção visual, mas de extrema significância para o paciente, que automaticamente revela um bem estar surpreendente. Este bem estar é imediatamente constatado nas seguintes expressões espontaneamente observadas após a conclusão do ajuste, tais como: “puxa, finalmente sinto que minha boca realmente fechou”, “que alívio!”, ou, “é incrível a sensação de bem estar por sentir que finalmente meus dentes encaixaram”. Depoimentos deste tipo são observados principalmente em ajustes oclusais após tratamentos ortodônticos e reabilitações orais. Por outro lado, o que o dentista percebe é a distribuição de cargas mastigatórias em um maior número de dentes, superando problemas de concentração de forças em determinados dentes, aliviando o periodonto de alguns dentes que sofrem com a má distribuição das cargas mastigatórias, e muitas vezes aliviando sintomas de dor localizada em um dente específico.

A função do jig de Lúcia no ajuste oclusal funcional
O primeiro passo do ajuste oclusal funcional consta em remover a influência dos dentes presentes no posicionamento da mandíbula e estabilizar a mandíbula numa posição em que a musculatura não seja tensionada , eliminando o desvio da mandíbula de seu arco de fechamento muscular, pelo deslize entre vertentes cuspídeas.
Lucia observou que a maioria dos pacientes tem um fechamento mandibular reflexo determinado e guiado pelos dentes. Em adição a este reflexo, condicionado pela máxima intercuspidação dos dentes, alguns pacientes desenvolvem reflexos para evitar injúrias aos tecidos, o que modifica o padrão de funcionamento muscular (Lucia, 1964). Dawson (1989) explica que a razão pela qual os músculos mudam a posição da mandíbula na presença de interferências oclusais é para prevenir que os dentes interferentes absorvam toda a força da musculatura de fechamento . Esses desvios musculares geram zonas de tensão na musculatura, podendo os músculos exercerem a função dos ligamentos na fixação da mandíbula em uma nova posição, de onde estes movimentos se iniciam e terminam (Dawson, 1989; Henriques, 2003). Kinderknecht (1992) tem suportado as observações de Okeson de que 40% a 50% dos pacientes exibem dor à palpação, detectável sub-clinicamente, na musculatura da mastigação (Okeson, 1993).
Os arcos reflexos condicionados são formados pela repetição contínua de um mesmo circuito neuro-muscular. Quando a mandíbula é induzida a ir várias vezes consecutivas a uma posição que não seja sua posição fisiológica em relação cêntrica, desviando-se por um instinto de proteção natural de um contato oclusal interferente, cria-se um arco reflexo, que se faz habitual e inconsciente, modificando o padrão neuro-muscular de mastigação (Henriques, 2003). A habilidade da oclusão programar a função muscular, foi chamada de programação oclusal por Guichet (1977). Este mesmo fenômeno é descrito como “ação reflexa desfavorável” por Kornfeld (1974), “sistema proprioceptivo “ por Dawson (1989) e “engramas musculares” por Okeson (1993).
Lucia (1964) apresentou uma técnica em que um jig de acrílico auto polimerizável era interposto entre os dentes anteriores em um articulador, o qual era lentamente reduzido à altura desejada, na boca, num tempo de aproximadamente 20 minutos. O jig anterior tinha como objetivo separar ligeiramente os dentes e, desprogramar os padrões proprioceptivos do contato habitual entre os dentes101. Lucia (1964) enfatizou que é o procedimento de ajuste do jig na boca que diferencia esta técnica de outras, porque quebra o padrão reflexo de fechamento durante os repetitivos movimentos de abertura e fechamento que o paciente faz durante o ajuste, sem o contato dos dentes. O paciente é orientado a manter os dentes fora de contato durante todo o procedimento de ajuste do jig, para que o efeito da desprogramação não seja perdido. Segundo Lucia (1964), após o ajuste, o jig deve ter uma plataforma definida com o toque de um dente anterior, sem indução de desvios na mandíbula.
Okeson40 enfatizou que um jig nos incisivos superiores deve prover uma plataforma perpendicular ao longo eixo dos incisivos inferiores em contato com o jig. É importante que os incisivos inferiores não contatem uma superfície que não seja paralela ao seu longo eixo porque poderia causar um desvio da posição da mandíbula. Se o jig for confeccionado com uma inclinação palatina exagerada, poderia induzir a retrusão da mandíbula para uma posição fora daquela determinada pelo equilíbrio músculo-esquelético40. O uso do jig, portanto, deve eliminar fechamentos reflexos condicionados, permitindo o posicionamento da mandíbula pela livre ação dos músculos mastigatórios sem a influência dos contatos dentários100,101.
Antes do registro de relação cêntrica, ou ajuste oclusal, o uso de um Jig anterior normaliza a musculatura e elimina fechamentos reflexos condicionados permitindo o posicionamento da mandíbula pela ação harmônica dos músculos mastigatórios sem a influência de contatos dentários (Calagna, 1973; Carroll, 1988). O jig anterior para a determinação da posição de relação cêntrica provê uma parada anterior, a qual, juntamente com ambos os côndilos, irão compor a tríade de pontos requeridos para estabelecer estabilidade vertical para a mandíbula, durante o ajuste oclusal.

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Técnica do Ajuste Oclusal Funcional

Técnica do ajuste oclusal funcional


A técnica do ajuste oclusal funcional está sendo proposta como uma junção da importância de não manipulação da mandíbula como defendido e argumentado por Campos (1995, 1996), associada a utilização da técnica do Jig de Lucia (1964) e as regras de ajuste oclusal de Smukler (1991).

1. Confecção do jig
A necessidade do jig durante o ajuste cêntrico é fundamental para que seja preservado o arco de abertura e fechamento original, sem arcos reflexos que desviem a musculatura e sem a interferência dos dentes, que poderiam desviar a mandíbula de seu fechamento cêntrico. Somente a musculatura, depois de desprogramada, deverá guiar a mandíbula no arco de fechamento para o ajuste cêntrico. Por isso o primeiro passo do ajuste é a confecção do jig para eliminação dos fechamentos reflexos condicionados, permitindo à musculatura restabelecer seu arco de fechamento original.
Para confecção do jig, utilizamos resina duralay vermelha. A quantidade necessária de pó se restringe à metade da porção mais rasa de um pote dappen. Gotejamos o monômero líquido da resina duralay sobre o pó até que este fique saturado pelo líquido. Misturamos e esperamos que a resina passe pela fase arenosa e pegajosa. Na fase plástica, formamos um pequeno bastonete em resina acrílica duralay e posicionamos uma das extremidades do bastonete na face vestibular entre os dois incisivos centrais superiores. Comprimimos esta metade do bastonete com o polegar sobre a face vestibular dos incisivos deixando que a resina se espalhe sobre a face vestibular dos dois incisivos centrais, e, mantendo esta resina em posição, levamos a outra metade do bastonete para a face palatina, a qual será comprimida entre os dedos polegar e indicador, deixando uma ligeira crista no sentido cérvico-incisal palatino para permitir que haja somente um ponto de contato, no bordo incisal de um dos incisivos inferiores. Após dois minutos, fazemos um ligeiro movimento de retirada e reinserção do jig, para que este não fique preso nos espaços interproximais após a presa da resina. Após a reinserção, pedimos ao paciente que feche a boca até que os incisivos inferiores toquem no jig, para demarcar a área onde faremos o plano perpendicular ao longo eixo dos incisivos inferiores. Para que o paciente não feche demais os dentes neste momento, colocamos os dedos polegar e indicador nos caninos superiores e controlamos a aproximação dos dentes do paciente, lembrando que não deve haver contato entre dentes superiores e inferiores com o jig em posição. Após a demarcação do local de contato do incisivo inferior no jig, refazemos o movimento de retirada e reinserção do jig, repetindo-o a cada 30 segundos até a completa polimerização da resina.
Após a polimerização, fazemos o acabamento do jig em seu contorno e superfície externa utilizando uma broca para acabamento de resinas acrílicas em forma tronco-cônica de ponta arredondada. Ao final do acabamento o jig cobre apenas os dois incisivos centrais e apresenta uma superfície lisa para não incomodar o paciente na hora do ajuste. É importante que, sempre que o jig esteja fora da boca, a atendente posicione o sugador na boca do paciente, ou sejam interpostos alguma gaze dobrada ou rolo de algodão entre as arcadas para que o paciente não venha a tocar os dentes entre si. Só avisar o paciente que ele não pode fechar a boca não é suficiente pois é comum que o paciente esqueça e feche a boca. Após o acabamento inicial, reposicionamos o jig, e, utilizando papel carbono, com o jig em posição, pedimos ao paciente para fechar a boca na tentativa de aproximar os dentes posteriores entre si. Neste momento interpomos o papel carbono sobre a face palatina do jig e marcamos o contato com os dentes inferiores. É importante desde já treinar o paciente a fechar a boca com a intenção de aproximar os dentes posteriores. Não devemos chamar a atenção sobre o jig, pois isto pode levar o paciente a protruir a mandíbula em um momento indevido. O profissional deve ser tranqüilo e firme e não deve passar nenhuma destas possibilidades para o paciente, apenas pedir delicadamente que o paciente feche a boca como se fosse apertar os dentes posteriores entre si. Após marcar o contato dos dentes inferiores na face palatina do jig, deveremos fazer um desgaste criando duas vertentes inclinadas e deixando no centro da face palatina do jig uma crista cérvico-incisal, onde contactará apenas um dente inferior. Esta crista deverá ser lisa, sem estabelecer nenhuma endentação que determine onde os dentes inferiores deverão contactar. Além disso, deverá ter uma inclinação perpendicular ao longo eixo dos incisivos inferiores.
Obtida esta configuração, verificamos a estabilidade do jig e, se necessário fazemos um reembasamento do jig, da seguinte forma: Repetimos a aplicação da vaselina sobre os dentes para que a resina não fique aderida. Misturamos uma pequena porção de pó de resina duralay com o respectivo líquido e inserimos dentro da porção interna do jig. Após dois minutos iniciamos movimentos de retirada e reinserção do jig para evitar que a resina permaneça em zonas de retenção, impedindo a remoção do jig após sua polimerização. Estes movimentos são repetidos a cada 20 segundos até a polimerização da resina.
Quando o jig estiver estável, recortamos duas tiras de papel celofane, as quais, presas à duas pinças de pressão negativa (pinças de Müller), serão interpostas entre os dentes posteriores para verificação da ausência de toque entre os dentes posteriores com o jig em posição. Se for verificado um grande espaço entre os dentes, marcamos o contato do incisivo anterior no jig e desgastamos levemente este contato, preservando a inclinação da crista palatina perpendicular ao longo eixo dos incisivos. Após este pequeno desgaste, reposicionamos o jig e novamente passamos o papel celofane bilateralmente, em todos os dentes, para verificar se não há toque entre dentes. Esta verificação deve ser cuidadosa e devemos levar o papel celofane até a extremidade distal dos últimos molares onde os dentes estão mais próximos. Se ainda não houver contato, marcamos novamente o contato no jig com papel carbono e o removemos para desgaste, sempre com o sugador interposto entre as arcadas para evitar que o paciente feche a boca quando o jig não está em posição. O desgaste deve ser muito leve, preservando a lisura e a inclinação na região do ponto de contato para que a mandíbula tenha liberdade de se posicionar pela ação da musculatura que vai quebrando seu padrão reflexo de fechamento, sem o contato dos dentes. Repetimos o procedimento de desgaste até que o papel celofane comece a deslizar entre os dentes posteriores, o que é um sinal de que estes estão muito próximos entre si.


2. Ajuste cêntrico

O ato de deglutição é determinado por um movimento mandibular cêntrico. Jankelson (1953), Sheppard (1959) e Ramfjord (1983), demonstraram que durante a deglutição, a mandíbula, guiada pela musculatura do paciente, na ausência de interferências oclusais, é estabilizada contra a maxila em uma posição cêntrica funcional. Apresentando o resultado de seus experimentos, Jankelson enfatizou que foi somente durante o ato de deglutição que uma máxima intercuspidação funcional pôde ser demonstrada.
O ajuste cêntrico funcional possibilita que seja restabelecida a distribuição de contatos cêntricos durante a deglutição, oferecendo estabilidade mandibular em sua posição de equilíbrio músculo-esquelético (Okeson, 1993; Campos 1995; Campos, 1996). Ao final do ajuste cêntrico, obteremos contatos bilaterais e simultâneos em dentes posteriores, no arco de fechamento funcional, estabilizando a mandíbula contra a maxila durante a deglutição (máxima intercuspidação funcional).
Para isso, após a confecção do jig, deixamos a paciente relaxar por 15 minutos. Nestes 15 minutos a paciente receberá um copo d’água e, com o jig em posição, ficará deglutindo para que a musculatura retorne ao seu padrão funcional de fechamento, sem a interferência dos dentes.
É importante saber que durante o procedimento de ajuste do jig e durante o ajuste oclusal, o paciente permanece em repouso, e pedimos delicadamente para que não desvie o pescoço para os lados. Estes procedimentos devem ocorrer num ambiente sem barulhos nem movimentos bruscos e com toda a equipe preparada para manter o ambiente desta forma. As conversas no ambiente devem ser de conteúdo agradável e com voz suave, sem deixar, no entanto, o paciente perceber que está sendo trabalhado para o relaxamento. Este deve ser natural e acontecer espontaneamente, como conseqüência do ambiente criado pela equipe. Antes do ajuste cêntrico, o dentista pode fazer uma massagem de relaxamento na musculatura dos ombros, pescoço e mandíbula e fazer um exercício de respiração abdominal até que o paciente relaxe para iniciar a deglutição e o posicionamento da mandíbula no fechamento cêntrico funcional. Quando o paciente for iniciar a deglutição, sempre neste ambiente tranqüilo, o dentista deve pedir um copo descartável com água mineral na frente do paciente, para que este saiba que está bebendo água saudável, num copo limpo, e continue relaxado, sem nenhum medo ou constrangimento para beber a água. Durante 15 minutos o paciente, tranqüilamente, bebe de um a dois copos de água e o dentista delicadamente inicia o processo de busca de contatos oclusais. Pede ao paciente delicadamente que mantenha a cabeça relaxada, evitando incliná-la para os lados durante os procedimentos.
Neste ambiente tranqüilo, marcamos novamente o contato no jig para orientação do próximo desgaste que aproximará um pouquinho mais os dentes entre si. Após o desgaste, interpomos novamente as duas pinças de Muller, com papel celofane, entre as arcadas na busca de algum contato. Na ausência de contatos entre os dentes posteriores, o contato no jig é novamente marcado com papel carbono extra-fino e o jig é removido cuidadosamente da boca, instruindo o paciente para manter a boca entreaberta sem toque nos dentes. Lembramos que durante este período a atendente já estará instruída para utilizar o sugador delicadamente entre os dentes para evitar que o paciente feche a boca. Com o jig na mão e preservando o mesmo plano de inclinação do jig, o dentista faz mais um pequeno desgaste com a broca tronco-cônica para tentar, dessa forma, possibilitar a maior aproximação entre as arcadas.
O procedimento de desgaste, reinserção do jig e verificação do espaço entre os dentes com o jig em posição é feito cuidadosamente, sem pressa, para que possamos flagrar o primeiro toque entre os dentes posteriores. Uma vez detectado um contato nos dentes posteriores, verificado pelo fato do papel celofane ficar preso entre estes dentes, iremos marcá-lo com o papel carbono extra-fino.
Antes de marcar o contato com o carbono, os dentes devem estar secos. Inicialmente, removemos a saliva com sugador. A seguir, secamos os dentes com gaze e complementamos com um jato de ar sobre as superfícies oclusais. Precisamos secar totalmente as superfícies dos dentes bilateralmente, pois não devemos colocar papel carbono somente de um lado da arcada. Isto pode levar o paciente a desviar a mandíbula em direção ao lado do papel carbono e oferecer uma leitura errada do contato, no arco de fechamento cêntrico.
Uma vez estejam secas as superfícies dos dentes, introduzimos as pinças com o papel carbono de forma a marcar os contatos em todos os dentes posteriores, de canino até o último molar. Pedimos o paciente para apertar nos dentes posteriores e verificamos, com uma ligeira tração do papel carbono para vestibular, se o contato foi estabelecido. A seguir pedimos o paciente para abrir e manter a boca aberta. Se o paciente fechar imediatamente, poderemos perder a marca pela lavagem do carbono pela saliva. Com o paciente ainda com a boca aberta, analisamos o primeiro contato, ou contatos, se forem múltiplos.
Se for marcado só um contato, ou poucos, estaremos constatando que, no fechamento cêntrico funcional não há distribuição de contatos cêntricos entre todos os dentes posteriores bilateralmente. Será necessário o desgaste para que a mandíbula continue no arco de fechamento cêntrico até a máxima intercuspidação. Dessa forma haverá coincidência entre a máxima intercuspidação e a relação maxilo-mandibular determinada pelo fechamento cêntrico da própria musculatura que exerce a função mastigatória. Quando a máxima intercuspidação ocorre com a mandíbula em relação cêntrica funcional, dizemos que o paciente estará em oclusão cêntrica funcional.
A forma como desgastamos os contatos que interferem o fechamento cêntrico da mandíbula, deve permitir que as cúspides dos dentes inferiores se direcionem para o centro dos dentes superiores, e as cúspides superiores se direcionem para o centro dos dentes inferiores. Desta forma, as forças serão transmitidas no longo eixo do dente antagonista, sem criar componentes laterais de força. Os componentes laterais de força devem se restringir a situações em que os deslizes entre as vertentes são necessários para a mastigação, porque causam uma rotação dos dentes dentro dos seus alvéolos, criando zonas de pressão sobre a cortical óssea.
Quando as cargas oclusais são transmitidas no longo eixo dos dentes (cargas axiais), as fibras oblíquas do ligamento periodontal são tensionadas promovendo força de tração na cortical óssea que contorna o dente, criando um estímulo positivo para a preservação do osso alveolar (fig). Por este motivo, sempre que possível, devemos evitar componentes laterais de força e procurar direcionar as forças no longo eixo dos dentes.
Os objetivos do ajuste cêntrico funcional são: remover as interferências que desviem o arco de fechamento cêntrico muscular, ou funcional; (2) distribuir os contatos cêntricos entre o maior número de dentes posteriores possível para obtenção de estabilidade mandibular na deglutição e distribuição de forças entre os dentes na relação cêntrica funcional; (3) fazer o ajuste para distribuição de contatos cêntricos de forma a direcionar a ponta de cúspide dos dentes para o centro dos dentes antagonistas (forças axias).
Para iniciarmos o ajuste do primeiro ponto de contato no arco de fechamento cêntrico, precisamos conhecer os três tipos de contato que podem aparecer no fechamento cêntrico e as regras que orientam o ajuste cêntrico destes contatos:
Se o contato for em ponta de cúspide com fundo de fossa ou no centro de uma crista marginal, é classificado apenas como um contato prematuro, e não um contato deslizante ou interferente que desvia o arco de fechamento cêntrico. Mesmo assim, é um contato prematuro porque ele toca antes dos demais, quando deveria estar tocando simultaneamente aos outros dentes. Por isso, este contato precisa ser desgastado para permitir que desgastemos um pouquinho mais o jig e encontremos outros contatos. Se desgastarmos apenas o suficiente para remover o carbono, ao desgastarmos mais uma vez o jig, este contato permanecerá enquanto outros dentes começarão a tocar também. Dessa forma faremos, passo-a passo a distribuição de contatos. Esse tipo de contatos geralmente não aparece como o primeiro contato, mas a qualquer hora que, durante o fechamento cêntrico com o jig em posição, for identificado um contato deste, a seguinte regra deve ser aplicada: (1) desgastar na cúspide quando, em lateralidade direita e/ou esquerda, ou no movimento de protrusão, esta cúspide representar uma interferência no padrão oclusal esperado para estes movimentos; (2) desgastar na fossa quando, em lateralidade direita e esquerda, assim como em protrusão, a cúspide que estabelece este contato prematuro, não interferir no padrão oclusal esperado para estes movimentos (função de grupo anterior e desoclusão posterior em protrusão e, função de grupo ou guia canina no lado de trabalho e desoclusão do lado de balanceio em lateralidade) (Smukler, 1991). Devemos observar que os desgastes devem ser feitos com brocas multilaminadas de trinta, ou trinta e duas lâminas, para que, ao final do desgaste não seja necessário acabamento ou polimento que poderá modificar o que foi obtido no ajuste. O desgaste deve ser somente o suficiente para remoção da marca de carbono. Dessa forma o ajuste irá devagar mas será consistente e obterá a distribuição de contatos cêntricos, da melhor forma possível para o paciente.
Se o contato existe entre vertentes de cúspides antagonistas, iremos classificá-los em dois grupos (Smukler, 1991): (Tipo 1) interferência entre as vertentes internas de cúspides de suporte, e (Tipo 2) interferência entre a vertente interna de uma cúspide guia e a vertente externa de uma cúspide de suporte. Se removermos o jig, estas interferências irão desviar a mandíbula de seu fechamento cêntrico, portanto, sem que o jig seja removido, fazemos um desgaste de forma a permitir que a mandíbula continue no seu fechamento cêntrico, direcionando a ponta das cúspides para o centro dos dentes antagonistas. Para que possamos atingir estes objetivos, quando o contato for do tipo 1, desgastamos o contato mais próximo da ponta de cúspide, de forma a direcionar a ponta da cúspide em direção ao centro do dente antagonista, lembrar que o desgaste é feito lentamente, apenas o suficiente para remoção da marca do carbono. Se o contato é do tipo 2, desgastamos o contato da vertente externa da cúspide de suporte de forma a aliviar o contato deslizante direcionando a ponta da cúspide para o centro do dente antagonista (Smukler, 1991). É importante observar que os ajustes são feitos com a broca posicionada na mesma inclinação da vertente cuspídea. Dessa forma, os contatos interferentes são eliminados sem destruição da anatomia da cúspide, a qual deverá se direcionar para o centro do dente antagonista.

Após a classificação do primeiro contato e aplicação do ajuste específico, verificamos com o papel celofane se o contato foi realmente aliviado. Se o papel celofane ainda prender entre os dentes contactantes, repetimos o procedimento cuidadosamente, com o desgaste necessário apenas para permitir a passagem do papel celofane entre os dentes com a interferência ou contato prematuro. Ao aliviarmos o primeiro contato entre os dentes, marcamos novamente o contato no jig, removemos o jig, interpondo o sugador entre as arcadas para que o paciente não toque os dentes antagonistas entre si sem a presença do jig. A presença do jig impede que haja desvio do arco de fechamento cêntrico, e por isso, os dentes não podem contactar sem o jig.
Após o desgaste do jig, este é reinserido em posição e novamente verificamos com o papel celofane a presença de contato entre os dentes. Se não for verificado nenhum contato, o jig deve novamente ser cuidadosamente desgastado até que o papel celofane marque o(s) próximo(s) contato(s) no arco de fechamento cêntrico.
Geralmente, após o ajuste do primeiro contato interferente, verificamos que os contatos começam a se distribuir em dois ou mais pontos da arcada. Após a constatação deste(s) novos contatos, secamos a superfície dos dentes, inserimos o papel carbono bilateralmente, marcamos os contatos e analisamos um a um, aplicando a regra de desgaste de acordo com a classificação do contato encontrado. Sempre, antes de ajustar um contato, devemos conferir a existência do contato correspondente no dente adjacente. Só serão desgastados os contatos em que evidenciemos o contato oponente.
Após os ajustes de todos os contatos demarcados, verificamos novamente com o papel celofane se estes forma aliviados, e, após a confirmação do alívio de todos eles, desgastamos novamente o jig para permitir que a mandíbula continue seu fechamento cêntrico. Quando o celofane constatar novos contatos, marcamos com o carbono, fazemos a classificação e novamente aplicamos a regra de ajuste correspondente a cada tipo de contato. A seguir poderemos baixar um pouquinho mais o jig, que vai ficando muito fino e frágil e deve ser removido e desgastado com muito cuidado. Prosseguimos com esta seqüência de procedimentos até que obtenhamos contatos nos caninos. Neste momento o ajuste cêntrico deve ser concluído.
O ajuste oclusal visa a distribuição dos contatos cêntricos até que surjam contatos nos caninos (Smukler, 1991). Após a obtenção dos contatos em caninos, o ajuste será concluído com o número de contatos obtidos. Não utilizamos ajustes oclusais visando padrões de contato pré-concebidos. O padrão de distribuição de contatos cêntricos é definido individualmente, em cada paciente, no momento em que os caninos se tocam no arco de fechamento cêntrico estabelecido pela própria musculatura do paciente. Se continuarmos a fazer desgastes a partir daí, estaremos diminuindo a dimensão vertical de oclusão.
A distribuição dos contatos cêntricos obtidos será o suporte da mandíbula em cêntrica, onde a máxima intercuspidação foi estabelecida em fechamento cêntrico, muscular ou funcional, garantindo harmonia entre musculatura e máxima intercuspidação, criando uma oclusão cêntrica funcional, de forma que a musculatura trabalhe bilateralmente harmônica em estabilidade mandibular durante a deglutição.
No final do ajuste cêntrico o paciente geralmente manifesta o bem estar e o alívio sentido por ele. Se o profissional tiver a paciência necessária para proceder cuidadosamente como foi descrito, o ajuste será imperceptível e chegará, naturalmente, à distribuição de contatos bilaterais e simultâneos em oclusão cêntrica funcional, no arco de fechamento cêntrico conduzido pela própria musculatura do paciente, resultando em estabilidade mandibular na sua posição de harmonia músculo-esquelética.

3. Ajuste em lateralidade
Após a incisão, a língua, num movimento coordenado com as bochechas, posiciona a comida sobre a face oclusal dos dentes posteriores. A mandíbula se abre e se movimenta lateralmente (excursão de lateralidade) em direção ao lado que o alimento é colocado para mastigação (lado funcional ou lado de trabalho). Quando a mandíbula se movimenta para o lado direito, este será o lado de trabalho, ou lado onde ocorrerá a trituração. O lado esquerdo será então o lado de balanceio. Quando a mandíbula se movimenta para o lado esquerdo, este será o lado de trabalho e o lado direito será o lado de balanceio.
Durante o movimento de lateralidade funcional da mandíbula, as cúspides vestibulares dos dentes posteriores superiores e as cúspides linguais dos dentes posteriores inferiores são cúspides guias, e suas vertentes, que contactam as vertentes das cúspides de suporte, são chamadas vertentes guias.
No movimento de lateralidade, para trituração dos alimentos, podemos dizer que uma função de grupo ocorre, quando o movimento de lateralidade funcional é efetivado por todas as vertentes guias do canino até os molares.
Uma trituração guiada pelo canino, ou guia canina, ocorre quando os caninos, sozinhos, guiam o movimento de lateralidade funcional sem contato nas vertentes dos dentes posteriores. Devido a sua posição e características anatômicas, o canino é um componente do segmento funcional posterior nos movimentos de lateralidade, e parte do segmento funcional anterior, nos movimentos de protrusão (Sturdevant et al, 1985).
Observamos que um contato de balanceio está interferindo no lado de trabalho quando movimentamos a mandíbula para o lado direito, por exemplo, e não percebemos contato entre as vertentes dos caninos neste mesmo lado. Neste caso, pode ser que, uma prótese confeccionada do lado esquerdo esteja criando contatos interferentes no lado de balanceio, ou seja, contatos que interferem com o deslize das vertentes no lado oposto, o lado de trabalho, para o qual a mandíbula se movimentou para triturar o alimento. Sempre que uma restauração é confeccionada de um lado da arcada, temos que verificar os movimentos de lateralidade também para o lado oposto, para analisar se alguma interferência não está sendo criada, impedindo a trituração adequada dos alimentos do outro lado da arcada.
Em uma reabilitação oclusal, os contatos entre os dentes, além daqueles no segmento funcional, são desnecessários, e se interferem com os contatos onde ocorre a mastigação, são indesejáveis (Ramfjord & Ash, 1983; Sturdevant et al, 1985; Smukler, 1991). Para evitar que isto ocorra, é recomendada a desoclusão dos dentes no lado de balanceio nos movimentos de lateralidade. Esta recomendação se baseia nos mesmos motivos pelos quais recomendamos a desoclusão dos dentes posteriores nos movimentos de protrusão, ou seja, para poupar o periodonto de forças laterais, decorrentes de contatos deslizantes entre vertentes nos movimentos excursivos, quando estes dentes não estão participando da função mastigatória.

Conclusão: No ajuste em lateralidade objetivamos estabelecer guia canina ou função de grupo no lado de trabalho e desoclusão no lado de balanceio.

Técnica de ajuste em lateralidade: Após o ajuste cêntrico, analisamos os contatos em lateralidade. Inserimos inicialmente o papel carbono entre os dentes em um hemi-arco e pedimos ao paciente que deslize os dentes entre si direcionando a mandíbula para o lado onde está o papel carbono. Lembremos que o lado para o qual a mandíbula se direciona é o lado de trabalho, onde durante a trituração dos alimentos, deverá haver um deslize entre as vertentes externas das cúspides de suporte dos dentes inferiores e as vertentes internas das cúspides guias superiores. Se estas guias de lateralidade não forem verificadas com o papel carbono, pelo menos entre os caninos neste lado (lado funcional ou lado de trabalho), iremos pesquisar a presença de interferências no lado não funcional ou lado de balanceio, que deverão estar impedindo o contato no lado de trabalho.
As interferências no lado de balanceio devem então ser eliminadas até que haja contato na guia do movimento de lateralidade no lado de trabalho. Estas interferências ocorrem entre as vertentes internas das cúspides de suporte (cúspide vestibular dos molares inferiores e cúspide palatina dos superiores) e o desgaste deve incluir a guia interferente nos dois dentes contactantes, preservando o contato cêntrico localizado mais próximo ao fundo de fossa e a ponta de cúspide antagonista). Antes de fazer o ajuste, marcamos o contato cêntrico com papel carbono com uma cor diferente da cor usada para marcar a guia de interferência em lateralidade, para que possamos, ao final do desgaste, preservar o contato cêntrico. Após o ajuste no lado de balanceio, a guia de lateralidade evidenciada no lado de trabalho poderá ser guia canina ou função de grupo. É importante observar, mais uma vez, que os ajustes são feitos com a broca posicionada na mesma inclinação da vertente cuspídea. Dessa forma, os contatos interferentes são eliminados sem destruição da anatomia da cúspide que deverá se direcionar para o centro do dente antagonista (Smukler, 1991).
Uma vez verificada a presença de interferências no lado de balanceio e feito os devidos ajustes, verificamos a presença de interferências no lado de trabalho. Quando observarmos que o canino não toca no lado de trabalho, após o ajuste em balanceio, existe alguma interferência. Uma interferência comum, a qual deve ser verificada, é quando os molares guiam o movimento de lateralidade no lado de trabalho.
As interferências no lado de trabalho ocorrem entre as vertentes internas das cúspides vestibulares dos dentes superiores (cúspides guia) naquele lado e as vertentes externas das cúspides de suporte antagonistas. O ajuste é feito nas vertentes internas das cúspides guias superiores (Smukler, 1991).
Essas interferências do lado de trabalho devem ser eliminadas até que deslizem com a mesma intensidade que a guia do canino, criando-se assim uma função de grupo, ou guia canina se, após a remoção da interferência, a guia se mantiver somente no canino.

4. Ajuste em protrusão
Para cortar os alimentos, a mandíbula se abre e se movimenta para frente, num movimento de protrusão (pro=para frente; trusão=movimento). Na protrusão funcional, os dentes anteriores inferiores vão para a posição de topo a topo, ou bordo a bordo, tocando seus bordos incisais com os bordos incisais dos dentes superiores. A partir desta posição, os incisivos inferiores, guiados pela superfície palatina dos incisivos superiores (guia anterior), percorrem um caminho de volta para máxima intercuspidação. Esse contato deslizante, entre incisivos inferiores e superiores, corta os alimentos.
Durante a protrusão funcional, para incisão ou corte dos alimentos, as forças devem ser distribuídas entre pelo menos dois dos incisivos, onde está ocorrendo a função de corte, podendo envolver também os caninos no final do movimento. Os seis dentes anteriores inferiores percorrerão a guia anterior, na face palatina dos dentes anteriores superiores (Mondelli et al, 1984; Sturdevant et al, 1985; Dupas et al, 1990), enquanto que os dentes posteriores são desocluídos neste movimento de protrusão por não participarem, neste momento, da incisão dos alimentos.
Quando fazemos um ajuste oclusal em dentes naturais, objetivamos distribuir a carga mastigatória entre os dentes que estão realizando a função mastigatória naquele momento, e aliviar a carga nos dentes que não estão participando desta função. No ajuste oclusal do movimento de protrusão, distribuímos as forças mastigatórias entre os dentes que participam da incisão dos alimentos, ou seja, os dentes anteriores, e desocluimos os dentes posteriores por estes não participarem da função de incisão dos alimentos durante o movimento de protrusão.
Após a confecção de qualquer restauração em dentes anteriores, seja uma prótese ou restauração de resina composta, uma coroa de cerômero, metalocerâmica ou porcelana pura, devemos distribuir a carga mastigatória em protrusão, em pelo menos dois dentes anteriores, estabelecendo o que podemos chamar de função de grupo anterior no movimento de protrusão. Se deixarmos um contato protrusivo em apenas um dente, o periodonto deste dente terá toda a carga da incisão concentrada sobre si, podendo ocorrer um aumento na mobilidade deste dente ou até uma ligeira modificação em sua posição na arcada.
O ajuste oclusal em protrusão deve distribuir os contatos entre os dentes anteriores (função de grupo anterior) e desocluir os posteriores, permitindo que a carga seja distribuída entre os dentes que exerçam a função mastigatória (incisão) e que seja aliviada nos dentes que não estão envolvidos com a função relacionada com este movimento mandibular.
Quando restauramos um dente posterior, pode parecer desnecessário falar em ajuste em protrusão. Na realidade, se criarmos interferências entre os dentes posteriores no movimento de protrusão, o paciente não conseguirá aproximar os incisivos para corte. Alguns pacientes que fazem restaurações em dentes posteriores podem reclamar de não conseguir roer as unhas, ou cortar uma linha. Isso é devido a criação de interferências oclusais nos dentes posteriores no movimento de protrusão, o que impede que neste movimento haja contato entre os anteriores. Por isso, após concluída uma restauração em dentes posteriores devemos observar se, no movimento de protrusão, a restauração não está impedindo o deslize dos dentes anteriores inferiores pela face palatina dos dentes anteriores superiores, e se, na posição de topo a topo, ainda há contatos distribuídos em pelo menos dois dentes anteriores. O objetivo do ajuste em protrusão, seja na restauração de dentes anteriores ou posteriores, é que, neste movimento, possamos desocluir os posteriores e distribuir os contatos nos dentes anteriores quando os incisivos inferiores deslizam na concavidade palatina dos superiores e também na posição de topo-à-topo.

Técnica de ajuste em protrusão: É preciso antes de tudo observar se, durante o movimento de protrusão existe o contato deslizante do bordo incisal dos dentes anteriores inferiores, na face palatina dos dentes anteriores superiores. Quando não é marcada essa guia anterior no movimento de protrusão, guias interferentes poderão ser encontradas posteriormente, nas vertentes distais das cúspides guias dos dentes superiores e vertentes mesiais das cúspides de suporte dos dentes posteriores inferiores. Antes que o ajuste destas vertentes seja feito, é preciso marcar novamente os contatos cêntricos numa cor contrastante, para que eles não sejam removidos durante os ajustes das interferências no movimento de protrusão.
Após o ajuste de interferências posteriores no movimento de protrusão, a guia anterior em somente um dente é também considerada uma interferência e também deve ser ajustada até que, durante o movimento de protrusão, seja estabelecida função de grupo anterior, ou seja, a força no periodonto seja distribuída entre dois ou mais dentes anteriores superiores, onde o bordo incisal dos dentes anteriores inferiores deve deslizar durante todo o movimento de protrusão. Neste caso o ajuste é feito na concavidade palatina dos dentes anteriores superiores, até que haja distribuição da guia em dois ou mais dentes anteriores superiores, podendo abranger também laterais e caninos, em algumas arcadas. Quanto mais dentes forem envolvidos na guia anterior, maior será a distribuição das forças no movimento de protrusão, para incisão dos alimentos.

Casos clínicos

O ajuste oclusal funcional traz benefícios ao paciente antes, durante e após um tratamento restaurador, após o tratamento ortodôntico e durante o tratamento periodontal.
Recomendamos que nos casos de tratamentos periodontais o ajuste seja feito depois da raspagem inicial e ferulização de dentes com mobilidade. A ferulização anterior ao ajuste é necessária porque não é possível fazer ajuste com dentes se movimentando.
Após a raspagem inicial, a ferulização fixa é feita com resina composta reforçada com Ribbond. Para isso, usamos o Ribbond de 2mm de largura, fixando os dentes vizinhos através da confecção de caixas tipo classe III nas proximais dos dentes, pela face palatina. Essa ferulização é imperceptível pela face vestibular dos dentes, e mantém os dentes em posição após tratamento ortodôntico e periodontal.
Uma vez complementada a ferulização, fazemos o ajuste oclusal e encaminhamos o paciente de volta para o periodontista fazer uma segunda raspagem, assim como para o endodontista fazer os tratamentos endodônticos recomendados (onde há suspeita de envolvimento endo-perio), os quais possam vir a interferir na recuperação óssea como um todo. Dependendo da gravidade do caso, deixamos o paciente somente com a ferulização de resina com Ribbond, ou fabricamos uma placa oclusal para ser utilizada durante a noite.
O paciente é então acompanhado com controle de placa, e lavagem com clorexidina nas bolsas periodontais, sendo treinado a injetar a solução de clorexidina com seringas descartáveis e agulha romba dentro das bolsas que estejam em tratamento. As complementações restauradoras são executadas e o paciente continua com o retorno trimestral no primeiro ano e semestral a partir do segundo ano, para manutenção e avaliação periodontal. Anualmente, são revistas a contenção e os contatos oclusais e, a partir do exame radiográfico são observadas mudanças na organização da tábua óssea e outros possíveis ganhos que possam ter decorrido do tratamento.



Conclusão:
O ajuste oclusal funcional restabelece a estabilidade mandibular em oclusão cêntrica funcional com distribuição de forças axiais entre os dentes posteriores em máxima intercuspidação, a cada deglutição, numa posição cêntrica determinada pela própria musculatura do paciente. Distribui também a força determinada pela guia do movimento de lateralidade para a trituração dos alimentos no lado de trabalho, eliminando contatos interferentes no lado não funcional ou de balanceio, de forma a minimizar componentes laterais de força desnecessários no lado não funcional. Finalmente, distribui as forças na guia anterior no movimento de protrusão para incisão dos alimentos, eliminando os contatos interferentes, ou não funcionais, nos dentes posteriores. O ajuste das superfícies oclusais que culmina neste equilíbrio do sistema mastigatório deve ser feito de forma criteriosa. Cada desgaste é executado cuidadosamente, seguindo uma seqüência e regras específicas. Todo os desgastes são feitos com a broca posicionada na mesma inclinação da vertente a ser desgastada, evitando que haja qualquer remoção de tecido dental além do necessário. Dessa forma este ajuste traz o máximo de benefícios com o mínimo de desgaste. As forças oclusais são distribuídas entre os dentes de acordo com a função mastigatória exercida, numa posição mandibular definida pelo próprio sistema neuro-muscular.
Após o ajuste, o paciente deverá apresentar distribuição de forças mastigatórias entre os dentes, nas funções de incisão, trituração e deglutição dos alimentos, evitando sobrecarga e danos ao periodonto, colaborando, juntamente com o controle adequado de placa bacteriana, para longevidade do sistema mastigatório como um todo (dentes, periodonto, sistema neuro-muscular, articulação temporo-mandibular).

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