Oclusão Funcional, Relação Cêntrica Funcional e a Importância da não Manipulação da Mandíbula para Relação Cêntrica

INTRODUÇÃO

Muitas vezes quando analisamos a oclusão de pacientes após tratamentos restauradores, periodontais ou ortodônticos, observamos que alguns dentes concentram uma maior quantidade de carga oclusal do que outros, quando poderiam estar distribuindo melhor esta carga e evitando problemas atuais e/ou futuros decorrentes dessa situação. O ajuste oclusal funcional, indicado antes e/ou depois de tratamentos restauradores e periodontais e após tratamentos ortodônticos, tem o objetivo de distribuir as cargas oclusais entre os dentes, em uma posição mandibular cêntrica e fisiológica, onde se dará a máxima intercuspidação dos dentes, e também nas posições excêntricas, decorrentes dos movimentos de protrusão e lateralidade da mandíbula. Além dos benefícios de distribuição de cargas oclusais, evidenciamos com muita freqüência uma manifestação por parte dos pacientes de um maior conforto. Não é incomum, por exemplo, ouvirmos de pacientes que recebem um ajuste oclusal funcional após a conclusão de tratamento ortodôntico, dizerem: “ Ai que maravilha, finalmente sinto que meus dentes se encaixaram novamente “.
Outra vantagem nítida do ajuste oclusal funcional se encontra quando, antes e/ou depois de um tratamento restaurador ou periodontal, distribuímos adequadamente os contatos oclusais evitando que novas restaurações sejam construídas dentro de um padrão oclusal desequilibrado ou que cargas oclusais sejam concentradas em alguns dentes muitas vezes já comprometidos periodontalmente. Mesmo nestes casos os pacientes manifestam maior conforto ao fechar a mandíbula com maior estabilidade oclusal.
A primeira questão a ser discutida neste processo, a qual diferencia o ajuste oclusal funcional de outros ajustes, é sobre a posição cêntrica que será utilizada para distribuição dos contatos oclusais. Será esta uma posição mandibular conduzida pelo dentista, ou não?
A segunda pergunta a se fazer, a qual também diferencia esse tipo de ajuste de outros ajustes que vem sendo feitos em alguns pacientes, é a de como e de quanta estrutura dental é removida neste ajuste.
Estas duas perguntas irão ser esclarecidas nestes livro. Veremos mais tarde nas regras de ajuste oclusal apresentadas em capítulos posteriores que a quantidade de tecido removido é mínima e imperceptível, quando se trata apenas de redirecionamento da relação entre vertentes cuspídeas para permitir o fechamento funcional da mandíbula, sem desvios provocados por contatos interferentes.
No que diz respeito à posição cêntrica utilizada para distribuição dos contatos oclusais, apresentaremos a evolução histórica que vem envolvendo esta questão, na qual observaremos que houve uma evolução de concepções mecânicas para concepções funcionais, que resultam em uma abordagem fisiológica para o posicionamento da mandíbula durante uma reconstrução e/ou ajuste oclusal.

RELAÇÃO CÊNTRICA FUNCIONAL

A EVOLUÇÃO DE UM CONCEITO MECÂNICO PARA UM CONCEITO FISIOLÓGICO

Uma maior compreensão da fisiologia do sistema mastigatório tem orientado a evolução dos conceitos de oclusão de um ponto de vista mecânico para um ponto de vista fisiológico. Esta evolução tem acompanhado a história de transferência das relações maxilo-mandibulares da boca do paciente para o articulador.
Articuladores são instrumentos utilizados para simular movimentos mandibulares a fim de permitir a fabricação, na bancada do laboratório, de restaurações indiretas que, uma vez inseridas na boca, possam se integrar apropriadamente com a função mastigatória.
Os principais registros necessários para promoverem uma orientação funcional dos modelos no articulador são: (1) A transferência de uma relação tridimensional da maxila em relação ao eixo de rotação da mandíbula, a qual é feita com a utilização do arco facial; (2) registro da relação cêntrica da mandíbula com a maxila e (3) registros de relações excêntricas (com movimentos de lateralidade e protrusão da mandíbula).
O primeiro modelo a ser fixado no articulador é o da maxila (modelo superior), o qual, tem a sua posição em relação ao eixo de rotação da mandíbula transferida da cabeça do paciente ao articulador através do arco facial. Uma vez que o modelo da maxila tenha sido montado no articulador, os registros cêntrico e excêntricos são utilizados para relacionar o modelo da mandíbula (modelo inferior) ao da maxila (modelo superior).
Um registro cêntrico com pelo menos três contatos oclusais bem distribuídos é requerido para montar o modelo mandibular de uma forma estável no articulador.
Quando um paciente apresenta uma máxima intercuspidação estável, esta oferece uma posição interoclusal que guia e dá suporte para a montagem dos modelos e para reconstrução de restaurações. Entretanto, para o paciente edêntulo, ou parcialmente desdentado, quando os dentes remanescentes não podem oferecer uma posição de referência, é necessário registrar uma relação maxilo-mandibular que irá definir a posição central da qual os movimentos funcionais excêntricos se originam, ou seja, a relação cêntrica entre mandíbula e maxila.
Existe muita controvérsia no que diz respeito ao melhor método para registrar a posição de relação cêntrica.
Dr. Beverly McCollum (1939) afirmava que somente quando a mandíbula é guiada para sua posição mais retruída (usando a técnica de manipulação pelo mento), seria possível transferir uma posição precisa de relação cêntrica. Esta posição mais retruída da mandíbula, posicionava a mandíbula no seu eixo terminal de rotação, que segundo os gnatologistas, era a única posição mandibular que se encontrava em um eixo estacionário, de rotação pura da mandíbula.
A teoria de um único eixo de pura rotação, no entanto, foi contestada pelos achados de Bennett (1958) e Kaufman (1973). Bennett demonstrou que os côndilos transladam imediatamente com qualquer abertura da mandíbula. Kaufman observou que a maioria dos pacientes demonstram um eixo de pura rotação na abertura tanto com movimentos conduzidos como não conduzidos pelo dentista. Reafirmando os resultados que contradizem a teoria gnatológica do eixo terminal de rotação único, Trapozzano (1967) observou que eixos instantâneos de rotação pura podem ser localizados em numerosos pontos através da guia protrusiva do côndilo. Segundo Grant (1973), os movimentos mandibulares, assim como outros movimentos articulares do corpo humano, ocorrem ao redor de instantâneos centros de rotação durante o movimento.
Em 1970, Long observou que, quando manipulamos a mandíbula do paciente para sua posição “ mais retruída ” os côndilos são forçados não só posteriormente, mas também inferiormente dentro da cavidade glenóide. Diante de tantas contestações, a técnica da manipulação bilateral para posicionamento da mandíbula em relação central foi então proposta por Dawson para posicionar os côndilos numa direção superior, e não posteriormente como na técnica de McCollum (posição mais retruída). Hobo, Schida e Garcia (1991) argumentaram, entretanto, que a pressão manual da técnica de manipulação bilateral posiciona os côndilos mais superiormente do que as técnicas em que o dentista não conduz a mandíbula do paciente. Nesta argumentação eles demonstraram a preocupação no sentido de que a posição do côndilo obtida com técnica da manipulação bilateral poderia ser decorrente da compressão dos espaços da articulação temporo-mandibular. Enfatizaram enfim que, preservar as articulações sem necessidade de compressão seria preferível para uma saudável manutenção das articulações temporo-mandibulares.
Além do problema relatado por Hobo et al, relacionado a técnica da manipulação bilateral, Mondelli (1984) e Dupas (1990) afirmaram que esta técnica, na prática, não era utilizada nos consultórios, e que, a técnica da manipulação pelo mento, com todas as suas contradições, vem permanecendo a técnica de escolha entre a maioria dos clínicos.
Celenza (1973) se mostrava inicialmente propenso a utilizar técnicas de condução manual da mandíbula para relação central, mas depois de utilizar a relação cêntrica estabelecida por técnicas de condução da mandíbula pelo dentista em várias reabilitações, constatou a existência de duas posições cêntricas: uma, a posição ligamentosa, a qual é determinada pela guia do dentista, e a outra, a posição neuro-muscular. Ele observou, após 32 reconstruções oclusais, que as posições ligamentosas não são utilizadas pelo paciente e existe um reposicionamento para uma posição neuro-muscular .
Outros estudos demonstraram que a condução manual da mandíbula do paciente para registro de relação cêntrica não simula seu movimento funcional (Sheppard, 1958; Jankelson, 1979).
Substituindo essas medidas artificiais de condução da mandíbula pela mão do dentista, o uso do ato da deglutição como um posicionador funcional da mandíbula em relação cêntrica tem sido suportado pelos achados de Jankelson (1953) and Sheppard (1959). Usando cinefluorografia, eles demonstraram que durante o primeiro estágio da deglutição, a mandíbula, com a ação dos músculos elevadores, se posiciona firmemente de encontro com a maxila e, na ausência de interferências, a mandíbula vai para a sua posição funcional mais posterior. Ramfjord (1961), usando eletromiografia, também demonstrou que a mandíbula vai para a posição de relação cêntrica durante o ato da deglutição, guiada pela musculatura do paciente na ausência de interferências oclusais (Jankelson, 1953; Sheppard, 1959; Ramfjord, 1961).
A técnica da deglutição para o posicionamento funcional da mandíbula em relação cêntrica, sem condução pelo dentista, foi indicada por Shanahan (1955). Ele colocava cones de cera sobre o plano de cera mandibular na base de prova de próteses totais, aquecia os cones, e pedia para o paciente deglutir várias vezes. Boyanov (1970) recomendou o registro da posição de relação cêntrica deitando o paciente e pedindo para que ele deglutisse e apertasse os dentes posteriores entre si. Jankelson (1953) enfatizou que era somente durante o ato da deglutição que um contato máximo funcional entre os dentes antagonistas podia ser demonstrado. Sheppard (1959) descreveu esta posição da mandíbula, quando se abraça contra a maxila durante a deglutição, como a mais importante posição cêntrica da mandíbula, desde que implica a atividade do mecanismo neuro-muscular, certamente um aspecto relevante na oclusão. Quando os dentes contactam simultaneamente nesta posição retruída funcional , os músculos da mastigação parecem funcionar em baixos níveis de atividade e mais harmoniosamente durante a mastigação (Jankelson et al, 1953; Sheppard, 1959; Ramfjord, 1961; Okeson, 1993). Esta conclusão é muito importante para ser considerada, porque, se determinarmos, seja em uma reconstrução oclusal, um tratamento periodontal ou após um tratamento ortodôntico, contatos oclusais simultâneos na posição de deglutição, como uma posição cêntrica funcional, onde os movimentos mandibulares se iniciam e onde terminam, de forma harmonizada com a função mastigatória e contribuindo para o relaxamento da musculatura, estaremos oferecendo melhores condições, não só para melhor distribuição das cargas oclusais entre os dentes, mas também para o equilíbrio de todo o sistema mastigatório e sistema neuro-muscular.
Um conceito mais recente da posição de relação cêntrica tem sido apresentada por Okeson (1993), como a posição mandibular em que os côndilos estão em sua posição mais súpero-anterior na fossa articular, repousando contra a porção posterior da eminência articular, com o disco articular apropriadamente interposto. Quando ocorre a contração dos músculos elevadores da mandíbula (assumindo que não hajam interferências oclusais), a estabilidade articular é mantida. Esta posição cêntrica é apresentada por Okeson como a posição mais músculo-esqueleticamente estável da mandíbula.
A técnica da deglutição para a determinação da relação cêntrica, como foi defendida por Shanahan (1955), tem sido modificada por Campos (1995), que demonstrou ser este o método preferido para posicionar a mandíbula na sua posição músculo-esqueleticamente estável. Nesta modificação proposta, um jig de Lucia é confeccionado e posicionado entre os dentes anteriores do paciente deixando a mandíbula livre para ser posicionada fisiologicamente pela musculatura durante a deglutição. Campos demonstrou que esta técnica posiciona os côndilos numa posição ântero-superior na cavidade glenóide, em harmonia com o sistema neuro muscular na função de deglutição, o que sugere o estabelecimento de uma posição músculo-esqueleticamente estável dos côndilos contra a porção posterior das eminências articulares, como defendida por Okeson. Esta posição cêntrica, se utilizada no ajuste oclusal cêntrico, determina um esquema oclusal funcionalmente orientado, em que a estabilidade mandibular será estabelecida, com distribuição de contatos em máxima intercuspidação funcional, todas as vezes que o paciente deglutir.
No decorrer deste livro, apresentaremos o referencial teórico e os experimentos que comprovam estes dados, assim como a seqüência técnica para o ajuste oclusal funcionalmente orientado, que poderá ser utilizado pelo clínico em várias áreas da odontologia para promover a estabilidade mandibular tão importante para a preservação dos resultados obtidos em tratamentos ortodônticos, periodontais e restauradores.

TRANSFERÊNCIA DE MODELOS PARA O ARTICULADOR

A evolução da discussão sobre qual seria a melhor posição cêntrica numa reconstrução e/ou ajuste oclusal, caminhou junto com a forma de como se transfeririam os modelos do paciente para o articulador, estabelecendo-se a posição para reconstrução dos contatos oclusais. Modelos de estudo podem prover informações sobre o relacionamento dos dentes entre si, dentro da arcada, mas eles não permitem a análise das relações funcionais a não ser que estejam fixados em um articulador o qual simule os movimentos mandibulares.
Para reproduzir a função mandibular no articulador é essencial transferir a orientação das arcadas em relação ao crânio de uma maneira que permita que os movimentos mandibulares ocorram num eixo de rotação que passe através dos côndilos. O arco facial é um instrumento utilizado para transferir, do crânio para o articulador, a posição do eixo de rotação da mandíbula, em relação aos modelos de estudo, de forma que estes, uma vez montados no articulador, reproduzam os movimentos mandibulares (Boucher, 1963).
No movimento de abertura e fechamento uma cúspide de um dente mandibular descreve um arco em torno deste eixo de rotação. Uma diferença entre o raio deste movimento do articulador para a boca, poderá, numa reconstrução oclusal, resultar no mal posicionamento de uma cúspide. Modelos montados num articulador tipo charneira poderão produzir erros ântero-posteriores e médio-laterais, os quais podem alterar o arco percorrido pelas cúspides em movimentos de abertura e fechamento e em movimentos de lateralidade, respectivamente (Hobo et al, 1976; Zuckerman, 1982; Gordon et al, 1984).
A fim de reproduzir uma relação tridimensional da maxila com o crânio, o registro com o arco facial requer 3 pontos de referências. Um ponto de referência em cada côndilo (direito e esquerdo) e um ponto de referência anterior. O ponto anterior de referência estabelece a angulação do plano oclusal dos modelos como está na cabeça do paciente. Os pontos do eixo de rotação podem ser determinados por um processo cinemático ou por um método arbitrário (Hobo et al, 1991).
O grau de precisão da localização cinemática do eixo de rotação varia em diferentes estudos em até 2 mm em raio (Kurth and Feinstein, 1951; Winstanley, 1979). A localização arbitrária do eixo de rotação é estabelecida usando uma média anatômica tal como uma distância de 13 mm na linha “tragus-canthus”, ou usando “earpieces” semelhantes à aqueles de um estetoscópio. Uma distância de aproximadamente 5 mm do eixo definido pelo arco facial cinemático pode ser esperada, a qual poderá levar a montagens incorretas dos modelos, se um registro interoclusal espesso numa dimensão vertical aumentada for utilizado (Mohl et al, 1988; Rosenstiel et al, 1988). No entanto, se uma aproximação é utilizada e os modelos são montados sem aumento na dimensão vertical de oclusão, não deverão existir efeitos nos modelos articulados (Hobo et al, 1976).


Após a montagem do modelo maxilar com a transferência do arco facial, deveremos obter registros interoclusais para relacionar o modelo mandibular ao maxilar nas posições funcionais cêntrica e excêntricas.
Relação Central
O arco facial provê a informação necessária para a montagem do modelo maxilar. Após a montagem do modelo superior no articulador, um registro interoclusal é então necessário para montar o modelo mandibular numa relação apropriada com os dentes maxilares.
O objetivo do registro oclusal cêntrico é o de prover suporte ao modelo mandibular para ser montado no articulador de maneira estável a fim de transferir a relação maxilo-mandibular clínica para o articulador.
Quando existem pelo menos três contatos interoclusais bem distribuidos em áreas de boa intercuspidação, as quais oferecem estabilidade vertical e horizontal ao modelo este pode ser montado sem o uso de registros interoclusais. Para isso, o articulador é colocado de cabeça para baixo e o modelo mandibular é articulado sobre o modelo maxilar já montado para verificar a estabilidade do modelo. Um trípode de suporte vertical com o mínimo de 3 contatos oclusais bem distribuídos e uma estabilidade horizontal adequada são requeridos para a montagem do modelo mandibular (Freilich et al, 1992).
Quando os contatos interoclusais ocorrem em áreas de superfícies desgastadas a estabilidade horizontal é inadequada mesmo quando o suporte vertical é satisfatório e um registro interoclusal é necessário para assegurar a estabilidade horizontal do modelo (Freilich et al, 1992; Walls et al, 1991).
Em Pacientes desdentados e em pacientes parcialmente desdentados quando os dentes existentes não podem prover uma posição de máxima intercuspidação estável como referência, é necessário registrar a relação maxilo-mandibular independente de contatos dentários. Esta deverá ser a posição da qual todos os movimentos funcionais irão começar e terminar na oclusão restaurada, ou seja, a posição de relação central (McMillan et al, 1989; Sturdevant et al, 1985).


A EVOLUÇÃO DOS CONCEITOS DA POSIÇÃO DE RELAÇÃO CENTRAL

A discussão sobre a chamada “Posição de Relação Cêntrica” a qual poderia simplesmente ser definida como a posição da qual os movimentos funcionais da mandíbula começam e terminam, tem sido considerada como um dos tópicos mais controversos em odontologia.
O processo de discussão começou com o problema da reprodução dos movimentos mandibulares para um articulador num esforço de transferir a fabricação das dentaduras para a bancadas do laboratório.
Para fazer a transferência da relação intermaxilar do paciente para o articulador, muitos estudos foram necessários. Balkwil descreveu o eixo transverso horizontal da mandíbula, que passa através de ambos os côndilos durante os movimentos de abertura e fechamento (Balkwill, 1865).

Campion, enquanto estudava o mecanismo das articulações e a construção de articuladores, concluiu que a reprodução dos movimentos mandibulares no articulador requeria que o eixo de rotação do articulador coincidisse com o eixo de abertura e fechamento da mandíbula (Campion, 1905).
Walker observou que dentes articulados num articulador tipo charneira não se articulavam da mesma forma na boca dos pacientes. Ele entendeu que a inclinação condilar (guia protrusiva do côndilo) deveria ser transferida para o articulador e criou um articulador com uma inclinação condilar ajustável que poderia ser registrada por um complexo arco facial (Walker, 1896).
Gysi descreveu um método mais simples para registrar os movimentos mandibulares no plano horizontal. A interseção de arcos produzidos pelas excursões bordejantes da mandíbula formavam o ápice do que é conhecido como o traçado do arco gótico. A plataforma para o traçado era fixada a um aparato conectado à mandíbula e uma agulha, (spring-loaded-stilus) a qual descrevia o traçado sobre a plataforma, que era fixada à maxila. Com a agulha contactando a plataforma o paciente era levado a movimentar a mandíbula. Quando um traçado satisfatório era registrado, o ápice do traçado, ou interseção dos movimentos bordejantes da mandíbula, definia a posição do eixo terminal de rotação (Gysi, 1910).
Bennett estudou a translação dos côndilos durante os movimentos mandibulares e a sua importância em reabilitação oral. Explicou que a guia posterior ou condilar consiste em um grupo de fatores anatômicos que influencia a articulação dos dentes. No movimento protrusivo os côndilos se movimentam para baixo através da eminência articular. Nos movimentos de lateralidade, o côndilo no lado não funcional (lado de balanceio) se movimenta para baixo, para frente e para dentro através da eminência articular e parede mesial da fossa glenóide criando um ângulo com o plano ântero posterior quando projetado sobre o plano horizontal (Bennett, 1908). Este ângulo é chamado de ângulo de Bennett.
O deslocamento lateral da mandíbula é chamado movimento de Bennett e, no lado de trabalho, o côndilo se move para cima em aproximadamente 3mm. Este movimento pode ter um componente retrusivo, protrusivo, superior ou inferior, ou o movimento pode ocorrer simplesmente lateralmente (Guichet, 1969).
De Pietro, estudando a fisiologia mandibular, afirmou que os movimentos da mandíbula ocorrem em 3 dimensões: para cima e para baixo (abertura e fechamento), para frente e para trás (protrusão e retrusão) e, direita e esquerda (movimentos de lateralidade). Os côndilos giram ao redor de eixos: horizontal, vertical e sagital. Esses eixos assim como a trajetória curvilínea descrita pelos côndilos durante os movimentos excursivos, devem ser transferidos para o articulador, afim de reproduzir fielmente os movimentos mandibulares (DePietro, 1922, 1963).
Posselt descreveu o envelope de movimento como um espaço circunscrito pelos movimentos mandibulares bordejantes. Os movimentos de abertura e fechamento são divididos em movimentos bordejantes (por exemplo protrusão e retrusão extremas) e movimentos habituais (dentro do envelope dos movimentos bordejantes – envelope de Posselt). O fechamento habitual termina na posição de máxima intercuspidação. Se a mandíbula é retruída para a sua posição mais posterior os movimentos bordejantes de abertura e fechamento formam dois arcos diferentes (Posselt, 1952, 1968). Posselt acreditava que o arco descrito dentro dos primeiros 10 a 13 graus de abertura mandibular (e últimos 10 a 13 graus de fechamento) era o resultado de uma pura rotação condilar ao redor do eixo horizontal transverso. Esse eixo puramente rotatório é a base da teoria do eixo terminal de rotação da escola gnatológica.
Conceito Gnatológico de Reconstrução Oclusal
O conceito gnatológico de reconstrução oclusal foi apresentado pela Sociedade Gnatológica da Califórnia liderada pelo Dr. Beverly McCollum em 1926. Baseados em estudos anteriores de movimentos mandibulares eles introduziram o gnatoscópio, um articulador completamente ajustável para reproduzir todos os movimentos mandibulares bordejantes (McCollum, 1939).
Para reproduzir os movimentos mandibulares bordejantes o registro com o arco facial e os registros inter-oclusais cêntrico e excêntricos tinham que ser transferidos para o articulador da seguinte maneira:
(4)– Arco facial: localizador cinemático do eixo de rotação foi construído para relacionar, em 3 dimensões, o modelo maxilar ao eixo terminal de rotação. Com esse instrumento, o eixo de rotação da mandíbula poderia ser determinado através da observação do movimento de agulhas localizadas na altura dos côndilos e fixadas na extremidade de hastes metálica presas à moldeiras que eram cimentadas aos dentes mandibulares. A mandíbula era manipulada para produzir o movimento terminal de rotação e a localização das agulhas eram ajustadas até que cada agulha pudesse descrever um movimento puramente rotatório. Quando estes centros de rotação dos côndilos em movimentos de abertura e fechamento eram localizados era feita uma tatuagem na pele do paciente para futura referência. Uma linha imaginária juntando estes centros de rotação estabeleciam o eixo de rotação o qual poderia então ser transferido para o articulador, chamado gnatoscópio (McCollum, 1939).
(5)– Registros excêntricos: Movimentos mandibulares eram registrados por traçados pantográficos com plataformas rigidamente presas a um dos maxilares e uma agulha de traçado presa ao outro. Um total de 6 traçados eram feitos (movimentos bordejantes protrusivo e laterais direito e esquerdo). O pantógrafo (Gnatógrafo) era então fixado ao gnatoscópio e os controles eram ajustados e modificados até que o instrumento pudesse reproduzir os movimentos das agulhas nos traçados (McCollum, 1939).
(6)– Registro cêntrico: para relacionar o modelo mandibular ao já posicionado modelo maxilar, indicaram a técnica de manipulação pelo mento levando a mandíbula para a posição mais retruída afim de estabelecer a posição de relação central (definida pelos gnatologistas como a relação maxilo-mandibular quando os côndilos se encontram na sua posição mais retruída dentro da cavidade glenóide girando em torno do eixo terminal de rotação). Segundo os gnatologistas, nesta posição, a mandíbula poderia se movimentar sobre um eixo de rotação fixo o que possibilitaria mudanças na dimensão vertical de oclusão dentro do arco terminal de fechamento. Esta característica de reprodutibilidade justificava o uso desta posição como uma posição de referência para o restabelecimento da máxima intercuspidação numa reabilitação oclusal. A posição cêntrica, como uma posição bordejante posterior, deveria coincidir com o ápice do traçado do arco gótico (McCollum, 1939).

Os princípios básicos do conceito gnatológico (McCollum, 1939):
(1)– Há coincidência da máxima intercuspidação dos dentes com a posição de relação central numa posição definida quando a mandíbula gira ao redor do eixo terminal de rotação.
(2)Oclusão balanceada bilateral. Contatos simultâneos distribuídos entre todos os dentes nas posições cêntrica e excêntricas.

A falta de sucesso resultante do uso da oclusão balanceada na dentição natural forçou os gnatologistas a modificarem seus conceitos. Baseados nos estudos de Schuyler em guia incisal (Schuyler, 1953, 1959), e D´Amico em guia canina (D’Amico, 1958), Stuart e Stallard (da equipe do Dr. McCollum) estabeleceram a “oclusão orgânica” a qual hoje é denominada de oclusão mutuamente protegida (Stuart and Stallard, 1960; Stallard and Stuart, 1961). De acordo com este conceito os dentes anteriores protegem os dentes posteriores durante o movimento protrusivo, os caninos protegem os incisivos e os dentes posteriores durante os movimentos de lateralidade, e os dentes posteriores protegem os dentes anteriores em máxima intercuspidação a qual coincide com a posição cêntrica quando a mandíbula gira em torno do eixo terminal de rotação. A posição de relação central com a mandíbula sua posição mais retruída , entretanto, foi mantida como sendo a única relação maxilo-mandibular reproduzível, e portanto a posição de referência.

Evidências contra os princípios gnatológicos de relação central
A técnica da manipulação pelo mento, usada para determinar a relação central de acordo com a escola gnatológica, é baseada na crença de que quando os côndilos são guiados para sua posição mais retruída na fossa glenóide, a mandíbula se movimenta ao redor de um eixo rotacional fixo (teoria do eixo terminal de rotação). Entretanto, tem sido demonstrado durante a última metade do século passado que a esse de uma rotação fixa não pode ser sustentada desde que qualquer abertura da mandíbula é freqüentemente acompanhada pela translação dos côndilos dentro da fossa glenóide (Kurth, 1942; Bennett, 1958; Kaufman, 1973).
A teoria do eixo terminal de rotação e a técnica de manipulação pelo mento para a determinação da relação central em um movimento bordejante posterior com eixo rotacional fixo, como apresentado pela escola gnatológica, tem sido continuamente criticado tanto com bases mecânicas como fisiológicas.

Considerações mecânicas:
Negando a existência de um eixo terminal de rotação fixo e único, tem sido demonstrado que os côndilos transladam imediatamente com qualquer movimento de abertura (Bennett, 1958; Kaufman, 1973). Movimentos mandibulares, assim como outros movimentos articulares do corpo humano, ocorrem ao redor de centros de rotação instantâneos (Grant, 1973; McMillan, 1989).
Trapozzano reportou que um eixo de rotação poderia ser localizado em numerosos pontos através da guia protrusiva do côndilo (Trapozzano, 1967).
Kaufman, usando esferas pintadas com tinta luminosa, fotografou o padrão dos movimentos mandibulares e analisou a presença ou ausência de um eixo de rotação fixo. De 5 pacientes estudados por ele somente 1 demonstrou um eixo de abertura puro. Este eixo puro de rotação foi demonstrado uma vez com movimentos guiados pelo dentista e duas vezes com movimentos não guiados (Kaufman, 1973). Estes experimentos demonstraram que não é somente utilizando a técnica de manipulação pelo mento, como recomendado pelos gnatologistas, que poderia se encontrar um eixo de rotação. Aliás, este eixo de rotação pura, quando presente, foi encontrado mais freqüentemente com técnicas sem condução da mandíbula pelo dentista.
Técnica da manipulação bilateral
Long observou que a técnica da manipulação pelo mento forçava os côndilos não só posteriormente, mas também inferiormente fora da relação central (Long, 1970).
A técnica de manipulação bilateral descrita por Dawson (1973, 1979) posiciona os côndilos numa direção superior, e não posteriormente como na manipulação pelo mento. Segundo Dawson a obtenção e reprodutibilidade de um verdadeiro eixo terminal de rotação seriam asseguradas quando os côndilos são suportados por ligamentos que delimitam sua posição dentro da fossa glenóide (Dawson, 1973, 1979). Apesar dos argumentos apresentados, a técnica de manipulação pelo mento para posicionamento da mandíbula em relação central permanece como a abordagem escolhida entre a maioria dos clínicos desde que a manipulação bilateral é considerada difícil de ser conduzida (Mondelli, 1984; Dupas, 1990). Em seu conceito mais evoluído, relação central é considerada a posição da mandíbula mais estável músculo-esqueleticamente (Okeson, 1993). A utilização de técnicas de manipulação pelo dentista na determinação da posição de relação cêntrica será invariavelmente modificada pelo reajustamento da musculatura par a obtenção de uma estabilidade fisiológica (Celenza, 1973).

Conclusão: O conceito mecânico de reprodutibilidade tem sido criticado e tem se tornado mais importante a integração de uma posição oclusal com a função do sistema mastigatório.

Considerações fisiológicas:
Kurth, usando traçados gráficos e fotografias estroboscópicas para estudar os movimentos mandibulares na mastigação, observou que a mandíbula retornava consistentemente para a posição de relação cêntrica após a mastigação do alimento. No entanto esta cêntrica não coincidia com o ápice do traçado do arco gótico. Ele concluiu que apesar de que os movimentos bordejantes possam demonstrar a versatilidade das articulações têmporo-mandibulares, não existem movimentos extremos durante a mastigação (Kurth, 1942).
Boos demonstrou que a área de mastigação funcional ocorre a aproximadamente 7 mm da posição mais posterior dos côndilos representada pelo ápice do traçado do arco gótico (Boos, 1959).
Atwood observou que a reprodutibilidade de uma posição terminal de rotação não é necessariamente indicativa de uma condição fisiologicamente desejável (Atwood, 1968).
Conceito de Pankey – Mann para reconstrução oclusal
Schuyler introduziu o conceito de liberdade em cêntrica (Schuyler, 1953, 1959). Desde que Posselt havia mostrado que a posição de fechamento habitual era ligeiramente anterior à posição mais retruída (Posselt, 1958), Schuyler advogou um espaço de liberdade antero-posterior para a mandíbula entre a posição retruída e de fechamento habitual. Esta liberdade em cêntrica estabeleceu o princípio que oclusão cêntrica é uma área e não um ponto, a qual foi chamada de “cêntrica longa” (Schuyler, 1953, 1959).
Em 1960 a cêntrica longa foi incorporada em outra abordagem em reabilitação oclusal, o conceito de Pankey-Mann (Mann e Pankey, 1960; Pankey e Mann, 1960; Mann e Pankey, 1963). Nesta filosofia de reconstrução oclusal, os arcos eram restaurados numa seqüência prática, em vez de restaurar a boca toda de uma vez como era estabelecido pelos gnatologistas.
A reconstrução oclusal era feita primeiro na arcada mandibular, determinando o plano oclusal o mais favorável possível baseado nos princípios estabelecidos por Bonwill, Spee and Monson (Bonwill, 1885; Spee, 1890; Monson, 1932). Após a conclusão da reconstrução oclusal mandibular, as interferências com os dentes maxilares eram removidas e as próteses cimentadas permanentemente.
Afim de guiar a reconstrução da arcada maxilar, os caninos eram ajustados, como necessário, para contactar simultaneamente, sem deslizes em máxima intercuspidação. Os caninos então tornaram-se guias anteriores com as articulações têmporo-mandibulares funcionando como um articulador humano. Após a guia incisal desejada ( com cêntrica longa) ter sido estabelecida, cera era colocada na região da face oclusal dos dentes posteriores para o estabelecimento funcional da forma das superfícies oclusais das restaurações dos dentes posteriores maxilares (Trajetória gerada funcionalmente). Este procedimento deveria ser executado na dimensão vertical de oclusão, na qual o caso deveria ser concluído para garantir sua exatidão. (Mann e Pankey, 1960; Pankey e Mann, 1960; Mann e Pankey, 1963).
Esta técnica usada por Pankey e Mann foi originalmente descrita por Meyer como uma técnica simplificada de obtenção de oclusão balanceada (Meyer, 1934). Meyer utilizou cera mole (utilidade), a qual era lubrificada e o paciente perfazia os movimentos funcionais para produzir as guias na cera. Gesso era então vazado na superfície da cera e os dentes eram montados no padrão de gesso.
Vig propôs uma técnica modificada que diferia da técnica descrita por Meyer principalmente pelo fato de que o padrão sobre o qual os dentes eram montados era o negativo da cera delineada pelas cúspides antagonistas em “movimentos naturais de mastigação”. Vig enfatizou que sua técnica facilitava a montagem dos dentes nos casos em que uma prótese total ou parcial era construída para ocluir com dentes naturais (Vig, 1964).
Controvérsias envolvidas no conceito de cêntrica longa
O conceito de cêntrica longa como uma área entre oclusão habitual e a posição mais retruída (eixo terminal de rotação ou relação cêntrica gnatológica) ainda demanda uma discussão se a posição mais retruída da mandíbula é um ponto de origem válido para o estabelecimento da cêntrica longa.
Estudos têm demonstrado continuamente que a determinação deste ponto de origem é contraditória desde que, relação central, independente do método de registro, abrange uma área e não é um ponto. Sua reprodução varia numa área de +/- 0.5mm (Weinberg, 1991).
Kapur comparou vários métodos de registro de relação central e achou uma variação de 1mm para a técnica sugerida por Hanau (o paciente era solicitado para elevar, retruir e segurar o topo da língua na região posterior do palato até que os planos de cera aquecidos entrassem em contato e a cera ficasse fria novamente), uma variação de 0,6mm para o traçado extra-oral como recomendado por Stansbery e, uma variação de 0,4mm para o procedimento de traçado intra-oral (Kapur and Yurstas, 1957; Hanau, 1923; Stansbery, 1929).
Shafagh reportou uma variação de 0,4mm em todas as direções quando fez uma análise tri-dimensional da reprodutibilidade da técnica da manipulação pelo mento e um jig anterior para o registro de relação central (Shafagh, 1959).
Simon achou uma média de variação de 0,3mm medio-lateralmente e 0,28mm antero-posteriormente, sem diferença significativa entre as variações das posições mandibulares registradas, utilizando a técnica da manipulação pelo mento, a técnica de manipulação pelo mento com suporte do ramo da mandíbula e a técnica de manipulação bilateral, para registro da relação central (Simon, 1980).
Jankelson demonstrou em traçados kinesiográficos que a cêntrica longa podia variar de 0,5mm para até 5mm da posição de máxima intercuspidação para a posição mais retruída como estabelecida pelos Gnatologistas. Ele então afirmou que as variações encontradas na distância entre relação cêntrica e oclusão cêntrica, o desvio característico para a direita ou para a esquerda na retrusão máxima, o demonstrado estiramento na musculatura quando a mandíbula está na posição mais retruída e a progressiva mudança na dimensão vertical que acompanha a retrusão para a relação cêntrica, todos são fatores que pedem uma reavaliação da validade do conceito da relação cêntrica como defendida pelos gnatologistas (Jankelson, 1979).
Bases anátomo-fisiológicas da posição de relação cêntrica
Gilboe, baseado em estudos anatômicos, definiu que a melhor posição para a articulação têmporo-mandibular seria aquela em que os côndilos estão na sua posição mais superior na fossa articular, repousando contra a parede posterior das eminências articulares e a área central, de suporte, dos discos articulares (Gilboe, 1983).
O movimento condilar na eminência articular é limitado posteriormente pela porção posterior mais alargada do disco articular entre a superfície distal do côndilo e o teto da fossa articular. A porção posterior, inervada, protege, por feedback sensitivo, o fino teto da fossa articular, de uma excessiva pressão. Dessa forma, os côndilos permanecem na sua posição mais superior na fossa articular, repousando contra a parede posterior das eminências articulares e a área central dos discos articulares, a qual é uma relação anátomo-fisiológica biomecanicamente estável. É aparente que qualquer posição posterior a esse limite não pode ser funcional (Gilboe, 1983).
Okeson (1993), complementando a definição estabelecida por Gilboe (1983), afirmou que uma ótima posição da articulação temporo-mandibular , encontra os côndilos na sua posição mais súpero-anterior dentro da fossa articular, repousando contra as paredes posteriores das eminências articulares, com o disco articular propriamente interposto. Dessa forma, Okeson explica que, quando os músculos elevadores da mandíbula se contraem (na ausência de interferências oclusais), a estabilidade da articulação é garantida na posição mais músculo-esqueleticamente estável da mandíbula (Okeson, 1993).
Celenza (1973) discutiu a existência de duas posições cêntricas distintas: uma, a posição ligamentosa, e a outra, a posição neuro-muscular. Ele acreditava que a relação cêntrica deveria ser mais reproduzível se as estruturas limites fossem ligamentosas e não, musculares, no entanto, ele observou que após reconstrução oclusal, as posições cêntricas estabelecidas com limite nos ligamentos, como a recomendada pelos gnatologistas, não era utilizada e existia uma reversão para uma posição cêntrica neuro-muscular. Após a observação deste fenômeno em 32 casos estudados por ele, ele concluiu que a utilização de técnicas com manipulação da mandíbula para relação cêntrica, era invariavelmente modificada pela musculatura para obtenção de uma estabilidade fisiológica (Celenza, 1973).
A necessidade de utilizar uma posição de relação cêntrica para reproduzir a função mandibular no articulador, demanda uma abordagem prática e fisiológica para a determinação desta posição.



RELAÇÃO CÊNTRICA E FUNÇÃO MASTIGATÓRIA : A base da reconstrução oclusal funcional.

Kurth (1942), pesquisando os movimentos mandibulares na mastigação, observou que durante um ciclo mastigatório, um ponto nos incisivos inferiores se movia de forma elipsoidal para baixo e levemente para o lado onde o alimento era mastigado, voltando novamente para cima em direção à relação cêntrica funcional. Essa trajetória era observada no plano vertical transverso. O movimento no plano horizontal era para trás e lateral, voltando então para frente até a relação cêntrica funcional. No plano sagital, o movimento era para baixo e para trás até o limite da abertura, voltando depois para cima e para frente de volta para relação cêntrica funcional (Kurth, 1942).
Jankelson, pesquisando a fisiologia do sistema estomatognático, observou que a vigorosa retrusão da língua durante a deglutição, como um pistão para lançar o bolus alimentar na orofaringe, inevitavelmente levava a mandíbula para retrusão máxima funcional durante a deglutição, quando o arco de fechamento estava livre de interferências oclusais (Jankelson et al, 1953).
A função de mastigação pode ser dividida em três atos (Kurth, 1942). Dois são determinados por movimentos excêntricos mandibulares (incisão e trituração), enquanto o outro é determinado por um movimento mandibular cêntrico (deglutição).

a – Incisão:
Com a finalidade de cortar o alimento, a mandíbula se movimenta para frente (protrusão) levando os dentes anteriores para topo-à-topo. Os incisivos mandibulares, guiados pelas superfícies palatinas dos dentes anteriores maxilares (guia anterior), seguem então um caminho de volta para máxima intercuspidação. Durante a oclusão funcional protrusiva, as forças são freqüentemente distribuídas entre os incisivos. Idealmente, os seis dentes mandibulares anteriores irão contactar ao longo das superfícies palatinas dos dentes anteriores maxilares (Sturdevant et al, 1985; Mondelli et al, 1984; Okeson, 1993).

b - Trituração:
Um movimento coordenado da língua e bochechas posiciona o alimento sobre a mesa oclusal dos dentes posteriores. A mandíbula se movimenta lateralmente ( movimento de lateralidade ou excursão lateral) em direção ao lado onde o alimento se encontra para ser triturado. Inicialmente, existe um deslocamento lateral de 5 a 6 mm da linha média, onde o fechamento da mandíbula então ocorre para segurar o alimento entre as faces oclusais. A medida que os dentes antagonistas se aproximam uns dos outros, o deslocamento lateral fica em aproximadamente 3 a 4 mm da posição inicial do ciclo mastigatório. A fase de trituração deste ciclo começa quando as vertentes da cúspides dos dentes posteriores deslizam entre si, permitindo a trituração do alimento e guiando a mandíbula de volta para a posição de máxima intercuspidação (Sturdevant, 1985; Kurth, 1942; Jankelson et al, 1953; Okeson, 1993).

Posição de máxima intercuspidação: Alcançada pelo fechamento completo da mandíbula e maxila com a presença de número suficiente de dentes, é também chamada oclusão cêntrica habitual. É uma relação determinada pela intercuspidação dos dentes guiada pelas superfícies oclusais destes dentes (Ramfjord, 1983). Quando totalmente articulados, as cúspides vestibulares dos dentes posteriores inferiores ocluem na fossa central e/ou nas cristas marginais dos dentes posteriores superiores. As cúspides palatinas dos dentes posteriores superiores ocluem na fossa central e/ou cristas marginais dos dentes posteriores inferiores. Idealmente, dentes posteriores em máxima intercuspidação suportam a mandíbula num relacionamento intermaxilar estável. As cúspides vestibulares inferiores e as cúspides palatinas superiores são chamadas cúspides de suporte (Ramfjord, 1983).

Guias dos movimentos funcionais durante a trituração: Durante a excursão lateral funcional, as cúspides vestibulares superiores e palatinas inferiores são cúspides guia, e suas vertentes, que encontram as superfícies guia das cúspides de suporte são chamadas de vertentes guia. Uma função de grupo ocorre quando a guia é estabelecida por todas as vertentes guia no lado em que o alimento esta´sendo triturado (lado de trabalho), desde a vertente guia dos caninos, pré-molares, até molares. Uma guia canina ocorre quando somente os caninos guiam o movimento em excursão lateral funcional (trituração), sem contato nas vertentes dos dentes posteriores (Smukler, 1991). Em excursões laterais funcionais (movimento de lateralidade), os incisivos laterais e, raramente, os incisivos centrais, podem participar da guia. Devido a posição do canino e a características anatômicas, o canino é um componente do segmento funcional posterior em movimentos de lateralidade e também, parte do segmento funcional anterior em movimentos protrusivos funcionais (Sturdevant, 1985).
Idealmente, não existem contatos nos dentes do segmento não funcional durante movimentos excursivos (lado não funcional ou lado de balanceio). No passado, a ocorrência de contatos no lado de balanceio, entre as superfícies de suporte das cúspides de suporte antagonistas, eram considerados como potencialmente patogênicos e eram sempre removidos através de ajuste oclusal. Hoje, este procedimento não é considerado necessário, a não ser que o contato interfira com a função do lado de trabalho. Entretanto, em reconstrução oclusal, contatos entre dentes, além daqueles no segmento funcional, é indesejável (Sturdevant, 1985; Smukler, 1991).
Quando o alimento está sendo triturado no lado direito, este é o lado para o qual a mandíbula se movimenta, ou lado de trabalho, onde podemos encontrar guia canina ou função de grupo. O lado esquerdo seria o lado de balanceio ou não funcional onde não seriam necessários contatos, os quais geram forças rotacionais do dente no alvéolo num momento desnecessário, onde não esta´sendo utilizado para função de trituração. Da mesma forma, quando o alimento está sendo triturado no lado esquerdo, este é o lado para o qual a mandíbula irá se movimentar lateralmente, ou lado de trabalho, onde as vertentes serão harmonizadas para guiar o movimento de lateralidade para este lado, em guia canina ou função de grupo. Os contatos do lado de balanceio, que será o lado direito neste movimento, não são necessários, pois o alimento estará sendo triturado do outro lado.

c – Deglutição:
O ato de deglutição é determinado por um movimento funcional cêntrico da mandíbula. Durante a mastigação, a deglutição ocorre após os movimentos excêntricos laterais funcionais (para o lado de trabalho) terem continuamente reposicionado o alimento sobre as superfícies oclusais para ser triturado, e o tamanho das partículas tenham sido reduzidas suficientemente para serem deglutidas eficientemente (Jankelson et al, 1953; Okeson, 1993)
O primeiro estágio da deglutição é voluntário. Sob condições normais, os lábios são fechados selando a cavidade oral, e os dentes são trazidos para máxima intercuspidação, estabilizando a mandíbula. Parte da comida mastigada, hidratada pela saliva, forma o “bolus” alimentar, o qual é posicionado no dorso da língua e pressionado contra o palato duro, iniciando um movimento de contração da língua, que pressiona o bolus para trás, transferindo-o para a faringe. No segundo e terceiro estágios da deglutição, o bolus é carregado ao esôfago e a seguir para o estômago (Jankelson et al, 1953; Jenkins, 1978; Mohl et al, 1988; Okeson, 1993).

O ato da deglutição como um posicionador funcional da mandíbula em relação cêntrica.
A manipulação da mandíbula do paciente, para registro de relação cêntrica, não simula seu movimento funcional (Sheppard, 1958; Jankelson, 1979).
O uso do ato da deglutição como um posicionador funcional da mandíbula em relação cêntrica tem sido suportado pelos achados de Jankelson (1953) and Sheppard (1959). Usando cinefluorografia, eles demonstraram que durante o primeiro estágio da deglutição, a mandíbula, com a ação dos músculos elevadores, se posiciona firmemente de encontro com a maxila e, na ausência de interferências, a mandíbula vai para a sua posição funcional mais posterior. Ramfjord (1961), usando eletromiografia, também demonstrou que a mandíbula vai para a posição de relação cêntrica durante o ato da deglutição, guiada pela musculatura do paciente na ausência de interferências oclusais (Jankelson, 1953; Sheppard, 1959; Ramfjord, 1961).
A técnica da deglutição para o posicionamento funcional da mandíbula em relação cêntrica, sem condução pelo dentista, foi indicada por Shanahan (1955). Ele colocava cones de cera sobre o plano de cera mandibular na base de prova de próteses totais, aquecia os cones, e pedia para o paciente deglutir várias vezes. Boyanov (1970) recomendou o registro da posição de relação cêntrica deitando o paciente e pedindo para que ele deglutisse e apertasse os dentes posteriores entre si. Jankelson (1953) enfatizou que era somente durante o ato da deglutição que um contato máximo funcional entre os dentes antagonistas podia ser demonstrado. Sheppard (1959) descreveu esta posição da mandíbula, quando se abraça contra a maxila durante a deglutição, como a mais importante posição cêntrica da mandíbula, desde que implica a atividade do mecanismo neuro-muscular, certamente um aspecto relevante na oclusão. Quando os dentes contactam simultaneamente nesta posição retruída funcional , os músculos da mastigação parecem funcionar em baixos níveis de atividade e mais harmoniosamente durante a mastigação (Jankelson et al, 1953; Sheppard, 1959; Ramfjord, 1961; Okeson, 1993).
Para o registro da relação cêntrica funcional, Campos (1995) propôs a associação do Jig de Lucia com a deglutição, denominando-a técnica modificada da deglutição, e comprovou a consistência desta técnica e a sua importância para registrar a relação cêntrica músculo-esqueleticamente estável, como defendida por Okeson (Okeson, 1993; Campos 1995,1996).

Conclusão:
A avaliação da validade de uma posição para ajuste em relação cêntrica deve ser baseada na interação entre esta posição oclusal e a função do sistema mastigatório. O conceito de uma oclusão ótima a ser estabelecida em uma reconstrução oclusal tem enfatizado cada vez mais a função, saúde e conforto. A reabilitação oclusal, por uns discutida como um procedimento mecânico, tem demonstrado que, a preservação da saúde dos tecidos moles e estruturas dentais, e sua integração ao sistema mastigatório como uma unidade funcional, deve ser seu objetivo primordial.
Esta conclusão é muito importante para ser considerada, porque, se determinarmos, seja em uma reconstrução oclusal, um tratamento periodontal ou após um tratamento ortodôntico, contatos oclusais simultâneos na posição de deglutição, como a posição cêntrica onde os movimentos mandibulares se iniciam e onde terminam de forma harmonizada com a função mastigatória, estaremos oferecendo melhores condições, não só para melhor distribuição das cargas oclusais entre os dentes, mas também para o equilíbrio de todo o sistema mastigatório e sistema neuro-muscular.


REGISTRO DA RELAÇÃO CÊNTRICA FUNCIONAL.

Sempre que uma nova técnica é proposta, é preciso comprovar sua consistência, comparando-a com técnicas tradicionalmente utilizadas. Quanto à consistência, ou reprodutibilidade de registros repetidos de relação cêntrica, a técnica da deglutição, modificada por Campos, foi testada pela autora (Campos, 1994, 1995), em suas teses de Mestrado e Doutorado na Boston University School of Dental Medicine.

Teste da consistência da técnica modificada da deglutição – para registro da relação cêntrica
Pesquisando sobre oclusão funcional, Campos (1994) criou um sistema tridimensional para testar a consistência de materiais e técnicas de registros interoclusais110. Utilizando este sistema, Campos (1995) comparou a consistência de duas técnicas de registro de relação cêntrica: (1) Registro com jig anterior associado com a técnica da manipulação pelo mento e (2) Registro com Jig anterior associado ao ato da deglutição como um posicionador cêntrico funcional (Técnica da deglutição – modificada). Cada técnica foi testada com o paciente em duas posições: (1) sentada e (2) supina. Para cada combinação, técnica e posição foram tirados três registros e testados suas consistências, tridimensionalmente (Campos, 1995).
O preparo do jig foi feito verificando uma separação mínima entre os dentes, verificada com fita extrafina (shimstock). O jig era ajustado para contactar somente um incisivo anterior tocando o plano do jig perpendicular ao longo eixo do dente contactante. Após o ajuste do jig, o paciente permanecia mais 15 minutos com o jig na boca para desprogramação muscular, em ambiente tranqüilo. Após a desprogramação os pacientes eram instruídos para os seguintes procedimentos:
1.Na técnica de manipulação pelo mento: Com o jig em posição, o paciente era orientado a abrir a boca, o material de registro interoclusal (previamente testado no sistema tridimensional) era aplicado com uma seringa sobre as superfícies oclusais dos dentes posteriores e o dentista manipulava a mandíbula pela técnica do mento, conduzindo o fechamento da mandíbula até o toque dos incisivos inferiores no jig. O dentista então mantinha a mandíbula em posição até a polimerização do registro interoclusal.
2.Na técnica modificada da deglutição: Com o jig em posição, o paciente era solicitado a abrir a boca e a seguir fechar a boca “apertando nos dentes posteriores” até o contato do incisivo no jig. A seguir o paciente era solicitado a deglutir e manter a mandíbula na posição da deglutição. O paciente era solicitado a manter firme a mandíbula naquela posição enquanto o dentista injetava o material de registro interoclusal entre as superfícies oclusais, do segundo molar ao canino, bilateralmente (figura). A musculatura do paciente, então, mantinha a posição mandibular até a polimerização do registro interoclusal, sem a interferência ou condução do dentista no posicionamento da mandíbula.

Utilizando estas técnicas foram obtidos três registros para cada técnica para verificação da consistência dos registros obtidos com a condução da posição pelo dentista e com o posicionamento da mandíbula pela ação da musculatura no ato de deglutição, sem interferência do dentista. Os registros forma obtidos para cada técnica, nas posições sentada e supina, num total de 12 registros para cada um dos 30 pacientes testados. Para cada paciente, os modelos foram montados no Analisador Tridimensional, e a consistência das técnicas para registro de relação cêntrica foram comparadas. Os diferentes registros foram interpostos entre os modelos e os deslocamentos na região condilar, de até um centésimo de milímetro, foram medidos em três dimensões: (1) deslocamentos ântero-posteriores – eixo X, (2) deslocamentos súpero-inferiores – eixo Y e (3) deslocamentos medio-laterais – eixo Z.

Os resultados demonstraram (Campos, 1995):
1.Quanto ao posicionamento do côndilo: Numa visão lateral, nos eixos X e Y, a técnica modificada da deglutição determinou uma posição condilar mais ântero-superior, enquanto que a técnica de manipulação pelo mento, os posicionou mais póstero-inferiormente. Esses achados indicam que a técnica modificada da deglutição promove um melhor apoio dos côndilos no disco articular e eminências articulares. Okeson40 demonstrou que as superfícies articulares do côndilo, o disco articular e vertente posterior das eminências articulares entram em contato quando os côndilos estão na sua posição mais ântero-superior na fossa glenóide. Segundo ele, Esta relação côndilo-fossa está em harmonia com a direção das forças dos músculos mastigatórios, determinando uma posição de relação cêntrica músculo-esqueleticamente estável.
2.Quanto à consistência de diferentes registros: a Não houve diferença em consistência entre a técnica modificada da deglutição e a técnica da manipulação pelo mento, nos eixos X, Y ou Z. A análise do posicionamento mandibular em diferentes registros demonstrou que ambas as técnicas testadas reproduziram a posição condilar dentro de uma área média de +/- o,13mm em todas as combinações de técnicas e posturas.Estes resultados estão de acordo com diferentes estudos que vem demonstrando que a relação cêntrica, independente do método de registro, abrange uma pequena área e não um ponto53,54,58,112,113. Esses achados indicam que, quando fechamentos mandibulares são repetidos no refinamento de contatos cêntricos após a inserção de próteses, áreas de contato cêntrico serão inevitavelmente criadas com uma pequena margem de liberdade nas direções ântero-posterior e medio-lateral. Se estas áreas são criadas numa posição mandibular funcional (determinada pela técnica modificada da deglutição), Campos (1995) propôs o termo “Área cêntrica funcional” para descrever os contatos bilaterais e simultâneos que estabilizarão a mandíbula em relação cêntrica funcional.

Conclusão:
O estabelecimento de contatos cêntricos bilaterais e simultâneos é uma regra básica na reabilitação oral 5,8,24,38,40,62, entretanto, a posição cêntrica mandibular a ser utilizada na reabilitação oral gerou um aspecto polêmico da relação central. Como o objetivo da distribuição dos contatos cêntricos bilaterais e simultâneos é a obtenção da estabilidade mandibular, a posição mandibular na qual estes contatos cêntricos são distribuídos se torna um fator essencial.
Atualmente, três técnicas são recomendadas para o posicionamento da mandíbula em relação central. A técnica de manipulação bilateral, a técnica de manipulação pelo mento e a técnica da deglutição.
A técnica da manipulação bilateral descrita por Dawson36,37 posiciona os côndilos numa direção superior, e não posteriormente como a da manipulação pelo mento. No entanto, por ser uma técnica de difícil domínio, tem sido relatado por alguns autores que, mesmo em grandes centros de reabilitação, tem sido observado que a técnica de manipulação pelo mento continua sendo a técnica utilizada na prática dos consultórios odontológicos (Mondelli38; Dupas39). A técnica da manipulação pelo mento localiza a mandíbula na sua posição mais retruída e era recomendada pelos gnatologistas, que acreditavam que nesta posição a mandíbula girava em torno do eixo terminal de rotação, que acreditava-se ser o único eixo de rotação pura da mandíbula, e que por isso, determinava a única posição de relação cêntrica reproduzível e consistente, e por isso, uma boa posição de referência. Como visto anteriormente neste capítulo, todas essas crenças já foram refutadas12,30,31,32,33,34,35, Campos,1995. O conceito mecânico de reprodutibilidade tem sido criticado e tem sido demonstrado que relações cêntricas funcionais são tão reproduzíveis quanto as defendidas pela escola gnatológica no começo do século passado. Tem sido demonstrado que se a mandíbula for conduzida para uma posição fora de sua posição neuro-muscular, e se os contatos cêntricos forem distribuídos nestas posições, a relação cêntrica estabelecida é modificada após a inserção da prótese, por um reajustamento da musculatura buscando estabilidade fisiológica. Esta estabilidade fisiológica será naturalmente estabelecida durante o ato da deglutição, e tem sido demonstrado que a técnica modificada da deglutição é tão reproduzível quanto a técnica da manipulação pelo mento, só que apresenta uma grande vantagem. Deixa a mandíbula em uma posição músculo-esqueleticamente estável. Tem sido demonstrado que é somente durante o ato da deglutição, na ausência de interferências oclusais, que contatos máximos funcionais podem ser demonstrados 61,62,66,67. Por todos estes motivos apresentados neste livro, é importante que o ajuste oclusal, após a reabilitação oral de pacientes com prótese fixa, removível ou total, dento ou implanto-suportada, ou após tratamento ortodôntico ou periodontal, seja feito em uma relação cêntrica maxilo-mandibular estabelecida pela própria musculatura do paciente. A manutenção neuro-muscular da estabilidade oclusal é o objetivo da técnica modificada de deglutição, porque está baseada na integração entre a reabilitação oclusal e a função mastigatória. A preservação de todos os elementos do sistema estomatognático ( ATM, sistema neuro-muscular, dentes e periodonto) é uma conseqüência desta integração.

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