Técnica do Ajuste Oclusal Funcional

Técnica do ajuste oclusal funcional


A técnica do ajuste oclusal funcional está sendo proposta como uma junção da importância de não manipulação da mandíbula como defendido e argumentado por Campos (1995, 1996), associada a utilização da técnica do Jig de Lucia (1964) e as regras de ajuste oclusal de Smukler (1991).

1. Confecção do jig
A necessidade do jig durante o ajuste cêntrico é fundamental para que seja preservado o arco de abertura e fechamento original, sem arcos reflexos que desviem a musculatura e sem a interferência dos dentes, que poderiam desviar a mandíbula de seu fechamento cêntrico. Somente a musculatura, depois de desprogramada, deverá guiar a mandíbula no arco de fechamento para o ajuste cêntrico. Por isso o primeiro passo do ajuste é a confecção do jig para eliminação dos fechamentos reflexos condicionados, permitindo à musculatura restabelecer seu arco de fechamento original.
Para confecção do jig, utilizamos resina duralay vermelha. A quantidade necessária de pó se restringe à metade da porção mais rasa de um pote dappen. Gotejamos o monômero líquido da resina duralay sobre o pó até que este fique saturado pelo líquido. Misturamos e esperamos que a resina passe pela fase arenosa e pegajosa. Na fase plástica, formamos um pequeno bastonete em resina acrílica duralay e posicionamos uma das extremidades do bastonete na face vestibular entre os dois incisivos centrais superiores. Comprimimos esta metade do bastonete com o polegar sobre a face vestibular dos incisivos deixando que a resina se espalhe sobre a face vestibular dos dois incisivos centrais, e, mantendo esta resina em posição, levamos a outra metade do bastonete para a face palatina, a qual será comprimida entre os dedos polegar e indicador, deixando uma ligeira crista no sentido cérvico-incisal palatino para permitir que haja somente um ponto de contato, no bordo incisal de um dos incisivos inferiores. Após dois minutos, fazemos um ligeiro movimento de retirada e reinserção do jig, para que este não fique preso nos espaços interproximais após a presa da resina. Após a reinserção, pedimos ao paciente que feche a boca até que os incisivos inferiores toquem no jig, para demarcar a área onde faremos o plano perpendicular ao longo eixo dos incisivos inferiores. Para que o paciente não feche demais os dentes neste momento, colocamos os dedos polegar e indicador nos caninos superiores e controlamos a aproximação dos dentes do paciente, lembrando que não deve haver contato entre dentes superiores e inferiores com o jig em posição. Após a demarcação do local de contato do incisivo inferior no jig, refazemos o movimento de retirada e reinserção do jig, repetindo-o a cada 30 segundos até a completa polimerização da resina.
Após a polimerização, fazemos o acabamento do jig em seu contorno e superfície externa utilizando uma broca para acabamento de resinas acrílicas em forma tronco-cônica de ponta arredondada. Ao final do acabamento o jig cobre apenas os dois incisivos centrais e apresenta uma superfície lisa para não incomodar o paciente na hora do ajuste. É importante que, sempre que o jig esteja fora da boca, a atendente posicione o sugador na boca do paciente, ou sejam interpostos alguma gaze dobrada ou rolo de algodão entre as arcadas para que o paciente não venha a tocar os dentes entre si. Só avisar o paciente que ele não pode fechar a boca não é suficiente pois é comum que o paciente esqueça e feche a boca. Após o acabamento inicial, reposicionamos o jig, e, utilizando papel carbono, com o jig em posição, pedimos ao paciente para fechar a boca na tentativa de aproximar os dentes posteriores entre si. Neste momento interpomos o papel carbono sobre a face palatina do jig e marcamos o contato com os dentes inferiores. É importante desde já treinar o paciente a fechar a boca com a intenção de aproximar os dentes posteriores. Não devemos chamar a atenção sobre o jig, pois isto pode levar o paciente a protruir a mandíbula em um momento indevido. O profissional deve ser tranqüilo e firme e não deve passar nenhuma destas possibilidades para o paciente, apenas pedir delicadamente que o paciente feche a boca como se fosse apertar os dentes posteriores entre si. Após marcar o contato dos dentes inferiores na face palatina do jig, deveremos fazer um desgaste criando duas vertentes inclinadas e deixando no centro da face palatina do jig uma crista cérvico-incisal, onde contactará apenas um dente inferior. Esta crista deverá ser lisa, sem estabelecer nenhuma endentação que determine onde os dentes inferiores deverão contactar. Além disso, deverá ter uma inclinação perpendicular ao longo eixo dos incisivos inferiores.
Obtida esta configuração, verificamos a estabilidade do jig e, se necessário fazemos um reembasamento do jig, da seguinte forma: Repetimos a aplicação da vaselina sobre os dentes para que a resina não fique aderida. Misturamos uma pequena porção de pó de resina duralay com o respectivo líquido e inserimos dentro da porção interna do jig. Após dois minutos iniciamos movimentos de retirada e reinserção do jig para evitar que a resina permaneça em zonas de retenção, impedindo a remoção do jig após sua polimerização. Estes movimentos são repetidos a cada 20 segundos até a polimerização da resina.
Quando o jig estiver estável, recortamos duas tiras de papel celofane, as quais, presas à duas pinças de pressão negativa (pinças de Müller), serão interpostas entre os dentes posteriores para verificação da ausência de toque entre os dentes posteriores com o jig em posição. Se for verificado um grande espaço entre os dentes, marcamos o contato do incisivo anterior no jig e desgastamos levemente este contato, preservando a inclinação da crista palatina perpendicular ao longo eixo dos incisivos. Após este pequeno desgaste, reposicionamos o jig e novamente passamos o papel celofane bilateralmente, em todos os dentes, para verificar se não há toque entre dentes. Esta verificação deve ser cuidadosa e devemos levar o papel celofane até a extremidade distal dos últimos molares onde os dentes estão mais próximos. Se ainda não houver contato, marcamos novamente o contato no jig com papel carbono e o removemos para desgaste, sempre com o sugador interposto entre as arcadas para evitar que o paciente feche a boca quando o jig não está em posição. O desgaste deve ser muito leve, preservando a lisura e a inclinação na região do ponto de contato para que a mandíbula tenha liberdade de se posicionar pela ação da musculatura que vai quebrando seu padrão reflexo de fechamento, sem o contato dos dentes. Repetimos o procedimento de desgaste até que o papel celofane comece a deslizar entre os dentes posteriores, o que é um sinal de que estes estão muito próximos entre si.


2. Ajuste cêntrico

O ato de deglutição é determinado por um movimento mandibular cêntrico. Jankelson (1953), Sheppard (1959) e Ramfjord (1983), demonstraram que durante a deglutição, a mandíbula, guiada pela musculatura do paciente, na ausência de interferências oclusais, é estabilizada contra a maxila em uma posição cêntrica funcional. Apresentando o resultado de seus experimentos, Jankelson enfatizou que foi somente durante o ato de deglutição que uma máxima intercuspidação funcional pôde ser demonstrada.
O ajuste cêntrico funcional possibilita que seja restabelecida a distribuição de contatos cêntricos durante a deglutição, oferecendo estabilidade mandibular em sua posição de equilíbrio músculo-esquelético (Okeson, 1993; Campos 1995; Campos, 1996). Ao final do ajuste cêntrico, obteremos contatos bilaterais e simultâneos em dentes posteriores, no arco de fechamento funcional, estabilizando a mandíbula contra a maxila durante a deglutição (máxima intercuspidação funcional).
Para isso, após a confecção do jig, deixamos a paciente relaxar por 15 minutos. Nestes 15 minutos a paciente receberá um copo d’água e, com o jig em posição, ficará deglutindo para que a musculatura retorne ao seu padrão funcional de fechamento, sem a interferência dos dentes.
É importante saber que durante o procedimento de ajuste do jig e durante o ajuste oclusal, o paciente permanece em repouso, e pedimos delicadamente para que não desvie o pescoço para os lados. Estes procedimentos devem ocorrer num ambiente sem barulhos nem movimentos bruscos e com toda a equipe preparada para manter o ambiente desta forma. As conversas no ambiente devem ser de conteúdo agradável e com voz suave, sem deixar, no entanto, o paciente perceber que está sendo trabalhado para o relaxamento. Este deve ser natural e acontecer espontaneamente, como conseqüência do ambiente criado pela equipe. Antes do ajuste cêntrico, o dentista pode fazer uma massagem de relaxamento na musculatura dos ombros, pescoço e mandíbula e fazer um exercício de respiração abdominal até que o paciente relaxe para iniciar a deglutição e o posicionamento da mandíbula no fechamento cêntrico funcional. Quando o paciente for iniciar a deglutição, sempre neste ambiente tranqüilo, o dentista deve pedir um copo descartável com água mineral na frente do paciente, para que este saiba que está bebendo água saudável, num copo limpo, e continue relaxado, sem nenhum medo ou constrangimento para beber a água. Durante 15 minutos o paciente, tranqüilamente, bebe de um a dois copos de água e o dentista delicadamente inicia o processo de busca de contatos oclusais. Pede ao paciente delicadamente que mantenha a cabeça relaxada, evitando incliná-la para os lados durante os procedimentos.
Neste ambiente tranqüilo, marcamos novamente o contato no jig para orientação do próximo desgaste que aproximará um pouquinho mais os dentes entre si. Após o desgaste, interpomos novamente as duas pinças de Muller, com papel celofane, entre as arcadas na busca de algum contato. Na ausência de contatos entre os dentes posteriores, o contato no jig é novamente marcado com papel carbono extra-fino e o jig é removido cuidadosamente da boca, instruindo o paciente para manter a boca entreaberta sem toque nos dentes. Lembramos que durante este período a atendente já estará instruída para utilizar o sugador delicadamente entre os dentes para evitar que o paciente feche a boca. Com o jig na mão e preservando o mesmo plano de inclinação do jig, o dentista faz mais um pequeno desgaste com a broca tronco-cônica para tentar, dessa forma, possibilitar a maior aproximação entre as arcadas.
O procedimento de desgaste, reinserção do jig e verificação do espaço entre os dentes com o jig em posição é feito cuidadosamente, sem pressa, para que possamos flagrar o primeiro toque entre os dentes posteriores. Uma vez detectado um contato nos dentes posteriores, verificado pelo fato do papel celofane ficar preso entre estes dentes, iremos marcá-lo com o papel carbono extra-fino.
Antes de marcar o contato com o carbono, os dentes devem estar secos. Inicialmente, removemos a saliva com sugador. A seguir, secamos os dentes com gaze e complementamos com um jato de ar sobre as superfícies oclusais. Precisamos secar totalmente as superfícies dos dentes bilateralmente, pois não devemos colocar papel carbono somente de um lado da arcada. Isto pode levar o paciente a desviar a mandíbula em direção ao lado do papel carbono e oferecer uma leitura errada do contato, no arco de fechamento cêntrico.
Uma vez estejam secas as superfícies dos dentes, introduzimos as pinças com o papel carbono de forma a marcar os contatos em todos os dentes posteriores, de canino até o último molar. Pedimos o paciente para apertar nos dentes posteriores e verificamos, com uma ligeira tração do papel carbono para vestibular, se o contato foi estabelecido. A seguir pedimos o paciente para abrir e manter a boca aberta. Se o paciente fechar imediatamente, poderemos perder a marca pela lavagem do carbono pela saliva. Com o paciente ainda com a boca aberta, analisamos o primeiro contato, ou contatos, se forem múltiplos.
Se for marcado só um contato, ou poucos, estaremos constatando que, no fechamento cêntrico funcional não há distribuição de contatos cêntricos entre todos os dentes posteriores bilateralmente. Será necessário o desgaste para que a mandíbula continue no arco de fechamento cêntrico até a máxima intercuspidação. Dessa forma haverá coincidência entre a máxima intercuspidação e a relação maxilo-mandibular determinada pelo fechamento cêntrico da própria musculatura que exerce a função mastigatória. Quando a máxima intercuspidação ocorre com a mandíbula em relação cêntrica funcional, dizemos que o paciente estará em oclusão cêntrica funcional.
A forma como desgastamos os contatos que interferem o fechamento cêntrico da mandíbula, deve permitir que as cúspides dos dentes inferiores se direcionem para o centro dos dentes superiores, e as cúspides superiores se direcionem para o centro dos dentes inferiores. Desta forma, as forças serão transmitidas no longo eixo do dente antagonista, sem criar componentes laterais de força. Os componentes laterais de força devem se restringir a situações em que os deslizes entre as vertentes são necessários para a mastigação, porque causam uma rotação dos dentes dentro dos seus alvéolos, criando zonas de pressão sobre a cortical óssea.
Quando as cargas oclusais são transmitidas no longo eixo dos dentes (cargas axiais), as fibras oblíquas do ligamento periodontal são tensionadas promovendo força de tração na cortical óssea que contorna o dente, criando um estímulo positivo para a preservação do osso alveolar (fig). Por este motivo, sempre que possível, devemos evitar componentes laterais de força e procurar direcionar as forças no longo eixo dos dentes.
Os objetivos do ajuste cêntrico funcional são: remover as interferências que desviem o arco de fechamento cêntrico muscular, ou funcional; (2) distribuir os contatos cêntricos entre o maior número de dentes posteriores possível para obtenção de estabilidade mandibular na deglutição e distribuição de forças entre os dentes na relação cêntrica funcional; (3) fazer o ajuste para distribuição de contatos cêntricos de forma a direcionar a ponta de cúspide dos dentes para o centro dos dentes antagonistas (forças axias).
Para iniciarmos o ajuste do primeiro ponto de contato no arco de fechamento cêntrico, precisamos conhecer os três tipos de contato que podem aparecer no fechamento cêntrico e as regras que orientam o ajuste cêntrico destes contatos:
Se o contato for em ponta de cúspide com fundo de fossa ou no centro de uma crista marginal, é classificado apenas como um contato prematuro, e não um contato deslizante ou interferente que desvia o arco de fechamento cêntrico. Mesmo assim, é um contato prematuro porque ele toca antes dos demais, quando deveria estar tocando simultaneamente aos outros dentes. Por isso, este contato precisa ser desgastado para permitir que desgastemos um pouquinho mais o jig e encontremos outros contatos. Se desgastarmos apenas o suficiente para remover o carbono, ao desgastarmos mais uma vez o jig, este contato permanecerá enquanto outros dentes começarão a tocar também. Dessa forma faremos, passo-a passo a distribuição de contatos. Esse tipo de contatos geralmente não aparece como o primeiro contato, mas a qualquer hora que, durante o fechamento cêntrico com o jig em posição, for identificado um contato deste, a seguinte regra deve ser aplicada: (1) desgastar na cúspide quando, em lateralidade direita e/ou esquerda, ou no movimento de protrusão, esta cúspide representar uma interferência no padrão oclusal esperado para estes movimentos; (2) desgastar na fossa quando, em lateralidade direita e esquerda, assim como em protrusão, a cúspide que estabelece este contato prematuro, não interferir no padrão oclusal esperado para estes movimentos (função de grupo anterior e desoclusão posterior em protrusão e, função de grupo ou guia canina no lado de trabalho e desoclusão do lado de balanceio em lateralidade) (Smukler, 1991). Devemos observar que os desgastes devem ser feitos com brocas multilaminadas de trinta, ou trinta e duas lâminas, para que, ao final do desgaste não seja necessário acabamento ou polimento que poderá modificar o que foi obtido no ajuste. O desgaste deve ser somente o suficiente para remoção da marca de carbono. Dessa forma o ajuste irá devagar mas será consistente e obterá a distribuição de contatos cêntricos, da melhor forma possível para o paciente.
Se o contato existe entre vertentes de cúspides antagonistas, iremos classificá-los em dois grupos (Smukler, 1991): (Tipo 1) interferência entre as vertentes internas de cúspides de suporte, e (Tipo 2) interferência entre a vertente interna de uma cúspide guia e a vertente externa de uma cúspide de suporte. Se removermos o jig, estas interferências irão desviar a mandíbula de seu fechamento cêntrico, portanto, sem que o jig seja removido, fazemos um desgaste de forma a permitir que a mandíbula continue no seu fechamento cêntrico, direcionando a ponta das cúspides para o centro dos dentes antagonistas. Para que possamos atingir estes objetivos, quando o contato for do tipo 1, desgastamos o contato mais próximo da ponta de cúspide, de forma a direcionar a ponta da cúspide em direção ao centro do dente antagonista, lembrar que o desgaste é feito lentamente, apenas o suficiente para remoção da marca do carbono. Se o contato é do tipo 2, desgastamos o contato da vertente externa da cúspide de suporte de forma a aliviar o contato deslizante direcionando a ponta da cúspide para o centro do dente antagonista (Smukler, 1991). É importante observar que os ajustes são feitos com a broca posicionada na mesma inclinação da vertente cuspídea. Dessa forma, os contatos interferentes são eliminados sem destruição da anatomia da cúspide, a qual deverá se direcionar para o centro do dente antagonista.

Após a classificação do primeiro contato e aplicação do ajuste específico, verificamos com o papel celofane se o contato foi realmente aliviado. Se o papel celofane ainda prender entre os dentes contactantes, repetimos o procedimento cuidadosamente, com o desgaste necessário apenas para permitir a passagem do papel celofane entre os dentes com a interferência ou contato prematuro. Ao aliviarmos o primeiro contato entre os dentes, marcamos novamente o contato no jig, removemos o jig, interpondo o sugador entre as arcadas para que o paciente não toque os dentes antagonistas entre si sem a presença do jig. A presença do jig impede que haja desvio do arco de fechamento cêntrico, e por isso, os dentes não podem contactar sem o jig.
Após o desgaste do jig, este é reinserido em posição e novamente verificamos com o papel celofane a presença de contato entre os dentes. Se não for verificado nenhum contato, o jig deve novamente ser cuidadosamente desgastado até que o papel celofane marque o(s) próximo(s) contato(s) no arco de fechamento cêntrico.
Geralmente, após o ajuste do primeiro contato interferente, verificamos que os contatos começam a se distribuir em dois ou mais pontos da arcada. Após a constatação deste(s) novos contatos, secamos a superfície dos dentes, inserimos o papel carbono bilateralmente, marcamos os contatos e analisamos um a um, aplicando a regra de desgaste de acordo com a classificação do contato encontrado. Sempre, antes de ajustar um contato, devemos conferir a existência do contato correspondente no dente adjacente. Só serão desgastados os contatos em que evidenciemos o contato oponente.
Após os ajustes de todos os contatos demarcados, verificamos novamente com o papel celofane se estes forma aliviados, e, após a confirmação do alívio de todos eles, desgastamos novamente o jig para permitir que a mandíbula continue seu fechamento cêntrico. Quando o celofane constatar novos contatos, marcamos com o carbono, fazemos a classificação e novamente aplicamos a regra de ajuste correspondente a cada tipo de contato. A seguir poderemos baixar um pouquinho mais o jig, que vai ficando muito fino e frágil e deve ser removido e desgastado com muito cuidado. Prosseguimos com esta seqüência de procedimentos até que obtenhamos contatos nos caninos. Neste momento o ajuste cêntrico deve ser concluído.
O ajuste oclusal visa a distribuição dos contatos cêntricos até que surjam contatos nos caninos (Smukler, 1991). Após a obtenção dos contatos em caninos, o ajuste será concluído com o número de contatos obtidos. Não utilizamos ajustes oclusais visando padrões de contato pré-concebidos. O padrão de distribuição de contatos cêntricos é definido individualmente, em cada paciente, no momento em que os caninos se tocam no arco de fechamento cêntrico estabelecido pela própria musculatura do paciente. Se continuarmos a fazer desgastes a partir daí, estaremos diminuindo a dimensão vertical de oclusão.
A distribuição dos contatos cêntricos obtidos será o suporte da mandíbula em cêntrica, onde a máxima intercuspidação foi estabelecida em fechamento cêntrico, muscular ou funcional, garantindo harmonia entre musculatura e máxima intercuspidação, criando uma oclusão cêntrica funcional, de forma que a musculatura trabalhe bilateralmente harmônica em estabilidade mandibular durante a deglutição.
No final do ajuste cêntrico o paciente geralmente manifesta o bem estar e o alívio sentido por ele. Se o profissional tiver a paciência necessária para proceder cuidadosamente como foi descrito, o ajuste será imperceptível e chegará, naturalmente, à distribuição de contatos bilaterais e simultâneos em oclusão cêntrica funcional, no arco de fechamento cêntrico conduzido pela própria musculatura do paciente, resultando em estabilidade mandibular na sua posição de harmonia músculo-esquelética.

3. Ajuste em lateralidade
Após a incisão, a língua, num movimento coordenado com as bochechas, posiciona a comida sobre a face oclusal dos dentes posteriores. A mandíbula se abre e se movimenta lateralmente (excursão de lateralidade) em direção ao lado que o alimento é colocado para mastigação (lado funcional ou lado de trabalho). Quando a mandíbula se movimenta para o lado direito, este será o lado de trabalho, ou lado onde ocorrerá a trituração. O lado esquerdo será então o lado de balanceio. Quando a mandíbula se movimenta para o lado esquerdo, este será o lado de trabalho e o lado direito será o lado de balanceio.
Durante o movimento de lateralidade funcional da mandíbula, as cúspides vestibulares dos dentes posteriores superiores e as cúspides linguais dos dentes posteriores inferiores são cúspides guias, e suas vertentes, que contactam as vertentes das cúspides de suporte, são chamadas vertentes guias.
No movimento de lateralidade, para trituração dos alimentos, podemos dizer que uma função de grupo ocorre, quando o movimento de lateralidade funcional é efetivado por todas as vertentes guias do canino até os molares.
Uma trituração guiada pelo canino, ou guia canina, ocorre quando os caninos, sozinhos, guiam o movimento de lateralidade funcional sem contato nas vertentes dos dentes posteriores. Devido a sua posição e características anatômicas, o canino é um componente do segmento funcional posterior nos movimentos de lateralidade, e parte do segmento funcional anterior, nos movimentos de protrusão (Sturdevant et al, 1985).
Observamos que um contato de balanceio está interferindo no lado de trabalho quando movimentamos a mandíbula para o lado direito, por exemplo, e não percebemos contato entre as vertentes dos caninos neste mesmo lado. Neste caso, pode ser que, uma prótese confeccionada do lado esquerdo esteja criando contatos interferentes no lado de balanceio, ou seja, contatos que interferem com o deslize das vertentes no lado oposto, o lado de trabalho, para o qual a mandíbula se movimentou para triturar o alimento. Sempre que uma restauração é confeccionada de um lado da arcada, temos que verificar os movimentos de lateralidade também para o lado oposto, para analisar se alguma interferência não está sendo criada, impedindo a trituração adequada dos alimentos do outro lado da arcada.
Em uma reabilitação oclusal, os contatos entre os dentes, além daqueles no segmento funcional, são desnecessários, e se interferem com os contatos onde ocorre a mastigação, são indesejáveis (Ramfjord & Ash, 1983; Sturdevant et al, 1985; Smukler, 1991). Para evitar que isto ocorra, é recomendada a desoclusão dos dentes no lado de balanceio nos movimentos de lateralidade. Esta recomendação se baseia nos mesmos motivos pelos quais recomendamos a desoclusão dos dentes posteriores nos movimentos de protrusão, ou seja, para poupar o periodonto de forças laterais, decorrentes de contatos deslizantes entre vertentes nos movimentos excursivos, quando estes dentes não estão participando da função mastigatória.

Conclusão: No ajuste em lateralidade objetivamos estabelecer guia canina ou função de grupo no lado de trabalho e desoclusão no lado de balanceio.

Técnica de ajuste em lateralidade: Após o ajuste cêntrico, analisamos os contatos em lateralidade. Inserimos inicialmente o papel carbono entre os dentes em um hemi-arco e pedimos ao paciente que deslize os dentes entre si direcionando a mandíbula para o lado onde está o papel carbono. Lembremos que o lado para o qual a mandíbula se direciona é o lado de trabalho, onde durante a trituração dos alimentos, deverá haver um deslize entre as vertentes externas das cúspides de suporte dos dentes inferiores e as vertentes internas das cúspides guias superiores. Se estas guias de lateralidade não forem verificadas com o papel carbono, pelo menos entre os caninos neste lado (lado funcional ou lado de trabalho), iremos pesquisar a presença de interferências no lado não funcional ou lado de balanceio, que deverão estar impedindo o contato no lado de trabalho.
As interferências no lado de balanceio devem então ser eliminadas até que haja contato na guia do movimento de lateralidade no lado de trabalho. Estas interferências ocorrem entre as vertentes internas das cúspides de suporte (cúspide vestibular dos molares inferiores e cúspide palatina dos superiores) e o desgaste deve incluir a guia interferente nos dois dentes contactantes, preservando o contato cêntrico localizado mais próximo ao fundo de fossa e a ponta de cúspide antagonista). Antes de fazer o ajuste, marcamos o contato cêntrico com papel carbono com uma cor diferente da cor usada para marcar a guia de interferência em lateralidade, para que possamos, ao final do desgaste, preservar o contato cêntrico. Após o ajuste no lado de balanceio, a guia de lateralidade evidenciada no lado de trabalho poderá ser guia canina ou função de grupo. É importante observar, mais uma vez, que os ajustes são feitos com a broca posicionada na mesma inclinação da vertente cuspídea. Dessa forma, os contatos interferentes são eliminados sem destruição da anatomia da cúspide que deverá se direcionar para o centro do dente antagonista (Smukler, 1991).
Uma vez verificada a presença de interferências no lado de balanceio e feito os devidos ajustes, verificamos a presença de interferências no lado de trabalho. Quando observarmos que o canino não toca no lado de trabalho, após o ajuste em balanceio, existe alguma interferência. Uma interferência comum, a qual deve ser verificada, é quando os molares guiam o movimento de lateralidade no lado de trabalho.
As interferências no lado de trabalho ocorrem entre as vertentes internas das cúspides vestibulares dos dentes superiores (cúspides guia) naquele lado e as vertentes externas das cúspides de suporte antagonistas. O ajuste é feito nas vertentes internas das cúspides guias superiores (Smukler, 1991).
Essas interferências do lado de trabalho devem ser eliminadas até que deslizem com a mesma intensidade que a guia do canino, criando-se assim uma função de grupo, ou guia canina se, após a remoção da interferência, a guia se mantiver somente no canino.

4. Ajuste em protrusão
Para cortar os alimentos, a mandíbula se abre e se movimenta para frente, num movimento de protrusão (pro=para frente; trusão=movimento). Na protrusão funcional, os dentes anteriores inferiores vão para a posição de topo a topo, ou bordo a bordo, tocando seus bordos incisais com os bordos incisais dos dentes superiores. A partir desta posição, os incisivos inferiores, guiados pela superfície palatina dos incisivos superiores (guia anterior), percorrem um caminho de volta para máxima intercuspidação. Esse contato deslizante, entre incisivos inferiores e superiores, corta os alimentos.
Durante a protrusão funcional, para incisão ou corte dos alimentos, as forças devem ser distribuídas entre pelo menos dois dos incisivos, onde está ocorrendo a função de corte, podendo envolver também os caninos no final do movimento. Os seis dentes anteriores inferiores percorrerão a guia anterior, na face palatina dos dentes anteriores superiores (Mondelli et al, 1984; Sturdevant et al, 1985; Dupas et al, 1990), enquanto que os dentes posteriores são desocluídos neste movimento de protrusão por não participarem, neste momento, da incisão dos alimentos.
Quando fazemos um ajuste oclusal em dentes naturais, objetivamos distribuir a carga mastigatória entre os dentes que estão realizando a função mastigatória naquele momento, e aliviar a carga nos dentes que não estão participando desta função. No ajuste oclusal do movimento de protrusão, distribuímos as forças mastigatórias entre os dentes que participam da incisão dos alimentos, ou seja, os dentes anteriores, e desocluimos os dentes posteriores por estes não participarem da função de incisão dos alimentos durante o movimento de protrusão.
Após a confecção de qualquer restauração em dentes anteriores, seja uma prótese ou restauração de resina composta, uma coroa de cerômero, metalocerâmica ou porcelana pura, devemos distribuir a carga mastigatória em protrusão, em pelo menos dois dentes anteriores, estabelecendo o que podemos chamar de função de grupo anterior no movimento de protrusão. Se deixarmos um contato protrusivo em apenas um dente, o periodonto deste dente terá toda a carga da incisão concentrada sobre si, podendo ocorrer um aumento na mobilidade deste dente ou até uma ligeira modificação em sua posição na arcada.
O ajuste oclusal em protrusão deve distribuir os contatos entre os dentes anteriores (função de grupo anterior) e desocluir os posteriores, permitindo que a carga seja distribuída entre os dentes que exerçam a função mastigatória (incisão) e que seja aliviada nos dentes que não estão envolvidos com a função relacionada com este movimento mandibular.
Quando restauramos um dente posterior, pode parecer desnecessário falar em ajuste em protrusão. Na realidade, se criarmos interferências entre os dentes posteriores no movimento de protrusão, o paciente não conseguirá aproximar os incisivos para corte. Alguns pacientes que fazem restaurações em dentes posteriores podem reclamar de não conseguir roer as unhas, ou cortar uma linha. Isso é devido a criação de interferências oclusais nos dentes posteriores no movimento de protrusão, o que impede que neste movimento haja contato entre os anteriores. Por isso, após concluída uma restauração em dentes posteriores devemos observar se, no movimento de protrusão, a restauração não está impedindo o deslize dos dentes anteriores inferiores pela face palatina dos dentes anteriores superiores, e se, na posição de topo a topo, ainda há contatos distribuídos em pelo menos dois dentes anteriores. O objetivo do ajuste em protrusão, seja na restauração de dentes anteriores ou posteriores, é que, neste movimento, possamos desocluir os posteriores e distribuir os contatos nos dentes anteriores quando os incisivos inferiores deslizam na concavidade palatina dos superiores e também na posição de topo-à-topo.

Técnica de ajuste em protrusão: É preciso antes de tudo observar se, durante o movimento de protrusão existe o contato deslizante do bordo incisal dos dentes anteriores inferiores, na face palatina dos dentes anteriores superiores. Quando não é marcada essa guia anterior no movimento de protrusão, guias interferentes poderão ser encontradas posteriormente, nas vertentes distais das cúspides guias dos dentes superiores e vertentes mesiais das cúspides de suporte dos dentes posteriores inferiores. Antes que o ajuste destas vertentes seja feito, é preciso marcar novamente os contatos cêntricos numa cor contrastante, para que eles não sejam removidos durante os ajustes das interferências no movimento de protrusão.
Após o ajuste de interferências posteriores no movimento de protrusão, a guia anterior em somente um dente é também considerada uma interferência e também deve ser ajustada até que, durante o movimento de protrusão, seja estabelecida função de grupo anterior, ou seja, a força no periodonto seja distribuída entre dois ou mais dentes anteriores superiores, onde o bordo incisal dos dentes anteriores inferiores deve deslizar durante todo o movimento de protrusão. Neste caso o ajuste é feito na concavidade palatina dos dentes anteriores superiores, até que haja distribuição da guia em dois ou mais dentes anteriores superiores, podendo abranger também laterais e caninos, em algumas arcadas. Quanto mais dentes forem envolvidos na guia anterior, maior será a distribuição das forças no movimento de protrusão, para incisão dos alimentos.

Casos clínicos

O ajuste oclusal funcional traz benefícios ao paciente antes, durante e após um tratamento restaurador, após o tratamento ortodôntico e durante o tratamento periodontal.
Recomendamos que nos casos de tratamentos periodontais o ajuste seja feito depois da raspagem inicial e ferulização de dentes com mobilidade. A ferulização anterior ao ajuste é necessária porque não é possível fazer ajuste com dentes se movimentando.
Após a raspagem inicial, a ferulização fixa é feita com resina composta reforçada com Ribbond. Para isso, usamos o Ribbond de 2mm de largura, fixando os dentes vizinhos através da confecção de caixas tipo classe III nas proximais dos dentes, pela face palatina. Essa ferulização é imperceptível pela face vestibular dos dentes, e mantém os dentes em posição após tratamento ortodôntico e periodontal.
Uma vez complementada a ferulização, fazemos o ajuste oclusal e encaminhamos o paciente de volta para o periodontista fazer uma segunda raspagem, assim como para o endodontista fazer os tratamentos endodônticos recomendados (onde há suspeita de envolvimento endo-perio), os quais possam vir a interferir na recuperação óssea como um todo. Dependendo da gravidade do caso, deixamos o paciente somente com a ferulização de resina com Ribbond, ou fabricamos uma placa oclusal para ser utilizada durante a noite.
O paciente é então acompanhado com controle de placa, e lavagem com clorexidina nas bolsas periodontais, sendo treinado a injetar a solução de clorexidina com seringas descartáveis e agulha romba dentro das bolsas que estejam em tratamento. As complementações restauradoras são executadas e o paciente continua com o retorno trimestral no primeiro ano e semestral a partir do segundo ano, para manutenção e avaliação periodontal. Anualmente, são revistas a contenção e os contatos oclusais e, a partir do exame radiográfico são observadas mudanças na organização da tábua óssea e outros possíveis ganhos que possam ter decorrido do tratamento.



Conclusão:
O ajuste oclusal funcional restabelece a estabilidade mandibular em oclusão cêntrica funcional com distribuição de forças axiais entre os dentes posteriores em máxima intercuspidação, a cada deglutição, numa posição cêntrica determinada pela própria musculatura do paciente. Distribui também a força determinada pela guia do movimento de lateralidade para a trituração dos alimentos no lado de trabalho, eliminando contatos interferentes no lado não funcional ou de balanceio, de forma a minimizar componentes laterais de força desnecessários no lado não funcional. Finalmente, distribui as forças na guia anterior no movimento de protrusão para incisão dos alimentos, eliminando os contatos interferentes, ou não funcionais, nos dentes posteriores. O ajuste das superfícies oclusais que culmina neste equilíbrio do sistema mastigatório deve ser feito de forma criteriosa. Cada desgaste é executado cuidadosamente, seguindo uma seqüência e regras específicas. Todo os desgastes são feitos com a broca posicionada na mesma inclinação da vertente a ser desgastada, evitando que haja qualquer remoção de tecido dental além do necessário. Dessa forma este ajuste traz o máximo de benefícios com o mínimo de desgaste. As forças oclusais são distribuídas entre os dentes de acordo com a função mastigatória exercida, numa posição mandibular definida pelo próprio sistema neuro-muscular.
Após o ajuste, o paciente deverá apresentar distribuição de forças mastigatórias entre os dentes, nas funções de incisão, trituração e deglutição dos alimentos, evitando sobrecarga e danos ao periodonto, colaborando, juntamente com o controle adequado de placa bacteriana, para longevidade do sistema mastigatório como um todo (dentes, periodonto, sistema neuro-muscular, articulação temporo-mandibular).

* Copyleft Adeliani Almeida Campos
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