Prevenção em Saúde Bucal e Reeducação alimentar para a prevenção de cáries.

Recebendo e Preparando o Paciente para o Procedimento Restaurador

A educação para prevenção de cáries e problemas gengivais deve preceder todo procedimento restaurador, levando a cada paciente o conhecimento da relação das doenças com suas causas. A cárie está diretamente relacionada à presença de placa bacteriana cariogênica e ao consumo frequente de açúcar. Medidas educativo-preventivas, incluindo a remoção efetiva de placa bacteriana, uso de pasta de dente fluoretada e a redução da frequência do consumo de açúcar têm reduzido o índice de cáries e doenças das gengivas ( WELBURY, DUGGAL, HOSEY, 2007).
A qualidade da alimentação é muito importante para a saúde. Em saúde bucal, a cárie ocorre quando as bactérias da placa bacteriana produzem ácidos, a partir do acúcar dos alimentos que comemos. Estes ácidos desmineralizam os dentes. Estes dentes podem ser remineralizados na presença de cálcio, fósforo e flúor, com o controle da placa bacteriana e com a redução da frequência do consumo de açúcar. Precisamos incluir os pais na educação e prevenção de saúde bucal das crianças, pois são as mães e os pais que iniciam o processo vicioso de inserir açúcar no mingau e outros alimentos. São as mães e os pais que trazem refrigerantes e outras bebidas e comidas açucaradas para dentro de casa, aumentando a frequência do consumo de açúcar e criando um ambiente propício para destruição precoce dos dentes das crianças. Não é que criança não deva comer lanches açucarados ou bomboms, mas este hábito não deve ser levado para dentro de casa ou da escola, quando a criança deve receber uma alimentação saudável. O problema da cárie pode se iniciar muito cedo se nós não orientarmos as mães na alimentação adequada de suas crianças
Existe um hábito das mães em colocar açúcar na mamadeira. O açúcar é fermentado pelas bactérias da boca com produção de ácidos que destroem os dentes dos bebês, podendo ocasionar o aparecimento múltiplo de cáries conhecido com “cárie de mamadeira”. Crianças maiores podem continuar com esse hábito, tanto aquelas que frequentam serviços privados como públicos, tendo nestas últimas uma população que come bombons, chicletes e pirulitos a toda hora. Dessa forma haverá uma contínua produção de ácido que promoverá a destruição dos dentes (VADIAKAS G, 2008; KOHLI, POLETTO, PEZZOTTO, 2007).
Os refrigerantes por si já tem uma acidez que, quando consumidos em excesso, podem destruir a superfície dos dentes, e por isso, sua utilização com freqüência deve ser evitada. Para isso, os pais não devem levar refrigerantes para casa e sim substituí-los pelo consumo de sucos, leite ou água. É muito importante que os pais participem do processo educativo-preventivo para saúde bucal e sempre sejam convidados a participar dos momentos educativo-preventivos com as crianças e a cuidar também de seus próprios dentes. A educação em saúde é um processo que deve envolver toda a família, e todas as pessoas que cuidam de crianças, para que juntos possam reforçar seu aprendizado e possam inserir hábitos saudáveis no dia-a-dia.

Além das recomendações quanto à dieta, o controle da placa bacteriana também é fundamental, não só para a prevenção de cáries como para o resgate e preservação da saúde gengival. Um tecido gengival sadio é fator fundamental na percepção estética de um dente e do sorriso como um todo (Rufenacht, 1990). Considerando que a formação de placa bacteriana é fundamental na instalação e progressão das principais doenças bucais (cárie e doença periodontal), precisamos, antes de considerarmos outros princípios de estética, preparar o paciente para a remoção sistemática da placa bacteriana antes, durante e após o tratamento protético (Rosenberg et al, 1988; Carranza, 1992; Carvalho et al, 1994; Baratieri et al, 2001) .
Ao recebermos um paciente para tratamento, conversamos sobre a importância do controle de placa no restabelecimento da normalidade dos tecidos de proteção e sustentação dos dentes. O paciente deve passar por uma etapa preparatória que recupere a saúde da gengiva e do periodonto de sustentação para que possamos nos certificar das condições dos dentes que possam vir a receber restaurações ou ser suportes de próteses dentárias.
Fazemos a revelação da placa bacteriana e treinamos o paciente para escovar e usar o fio dental de forma adequada. A seguir, é necessário fazermos a raspagem e o polimento coronário e radicular, restabelecendo a lisura na superfície dos dentes. Deve também ser pesquisada a presença de nichos para acúmulo de placa bacteriana, tais como batentes de restaurações, os quais deverão ser corrigidos. Se houver dentes cariados que se constituam nichos para placa bacteriana, estes devem ser restaurados provisória ou definitivamente. Durante o preparo da boca do paciente, analisamos também a necessidade de enviarmos o paciente ao endodontista para tratamentos endodônticos, ou a qualquer outro profissional que contribua para restabelecer a saúde bucal do paciente como um todo.
Somente cuidando da saúde bucal do paciente como um todo seremos capazes de oferecer as bases para um tratamento restaurador de qualidade.
Para se falar em tratamento de qualidade é preciso antes de tudo sentir empatia e bem querer por cada paciente. Parece estranho iniciarmos um livro tão técnico falando de empatia e bem querer. Mas a técnica por si não tem valor se não se voltar para o bem estar do ser humano. E sem bem querer teremos menos cuidado e perseverança para seguir todos os procedimentos técnicos necessários para finalizar o melhor trabalho possível para nosso paciente.
A reabilitação estético-funcional envolve muitos detalhes e sentir empatia e bem querer pelo paciente é o caminho para nos sentirmos e permanecermos estimulados durante todo o percurso de um trabalho minucioso exigido em um tratamento diferenciado.
Somente um profissional movido a amor é capaz de superar todos os obstáculos necessários para trazer o melhor de si a outro ser humano. Esse sentimento de levarmos o melhor para o próximo nos leva a cada vez mais nos empenharmos em adquirir os conhecimentos necessários que garantam a um procedimento restaurador em odontologia a se harmonizar estética e funcionalmente ao sistema mastigatório de seu paciente.
Uma vez adquirido estes conhecimentos e antes de receber cada paciente, ao olhar para o seu rosto, seus olhos, ao ouvir sua voz pela primeira vez e ouvir suas queixas, procure, antes de tudo, querer bem. Assim, você estará preparado para iniciar um processo de cuidar, utilizando todos os conhecimentos adquiridos com paciência e entusiasmo. Procure compreender que aquela pessoa é um ser humano que, como você, precisa de ajuda, e que naquele momento, é você, que, lhe querendo bem e dando o melhor de si, vai poder tratá-lo como ele merece, oferecendo-lhe um trabalho de qualidade.
É através de um sentimento de amor pelo próximo, de dedicação, que buscamos nos esmerar fazendo tudo que for possível em cada passo de um tratamento restaurador, para obter as melhores condições de saúde para aquele paciente se sentir feliz. Dessa forma você encontrará um novo sentido para ser um bom profissional da saúde. O de cuidar de outro ser humano como você gostaria de ser cuidado, sem menosprezar, em momento algum, a importância de cada passo para que o tratamento realmente traga benefícios reais para nossos pacientes, não só na aparência, mas procurando também preservar tecidos vivos e garantir a saúde e longevidade dos tecidos de suporte e demais elementos integrados às restaurações ou próteses instaladas.
Para a saúde ser preservada e para a longevidade dos tratamentos, devemos inserir todos os pacientes em um programa de educação para a saúde bucal e educação alimentar.

Restabelecendo a saúde dos tecidos moles

A saúde dos tecidos moles é primordial na estética do sorriso. É impossível falar de estética e função em prótese dental sem antes preparar a boca do paciente para o restabelecimento da saúde dos tecidos moles. Imaginem se você finalizar uma prótese muito bonita e colocar dentro de uma boca com gengivas inflamadas? Uma gengiva saudável é como a moldura de um quadro bonito que se harmoniza com ele e se integra num todo estético. Não há um sorriso agradável e nem próteses dentais esteticamente harmoniosas na presença de gengivas inflamadas e acúmulo de placa e tártaro. Para obtermos uma restauração ou prótese visualmente agradável e funcionalmente efetiva, precisamos antes de tudo preparar o alicerce sobre o qual essa prótese vai se inserir e com o qual irá se relacionar.
O preparo para uma boca saudável se inicia no primeiro contato com o paciente, quando o recebemos e observamos, no exame clínico, a presença de placa bacteriana e tártaro e a presença de sangramento e inflamação na gengiva, assim como a presença de bolsas periodontais.
Antes de qualquer procedimento, com exceção de procedimentos de emergência em que o paciente sente dor, o paciente deve ser esclarecido de como restabelecer as suas condições de saúde bucal. Odontologia sem saúde não é uma odontologia que busca o melhor para o paciente. Nos dias de hoje, em que já dominamos o conhecimento para a prevenção das doenças de cárie e de gengiva, não cabe mais atender os pacientes simplesmente para a inserção de restaurações ou próteses de alta tecnologia, deixando-o com a boca cheia de doenças em progressão. Esse comportamento não é ético nem produtivo, pois a prótese instalada terá seus dias contados quando os dentes que a suportam começarem a ficar comprometidos por cárie ou doença periodontal. Deveremos defender sim, todos os profissionais envolvidos na confecção de restaurações e próteses dentais, uma “Odontologia com Saúde Bucal”.
Nesta filosofia de trabalho, a abordagem inicial do paciente envolve a explicação da relação da placa bacteriana com a cárie e doenças de gengiva e também a importância do controle da freqüência do consumo de açúcar. A seguir iniciamos a identificar o local do acúmulo de placa que geralmente se mantém na região cervical (gengival) dos dentes, causando inflamação nas gengivas, e iniciamos os procedimentos para orientação e treinamento de higiene bucal.

Aderência da placa e sua remoção com a escovação

Participar de uma Odontologia com Saúde Bucal não significa apenas entregar escova e fio dental para os pacientes e dizer que ele deve escovar. Isto não resolve e tem sido um comportamento utilizado por muitos profissionais que tentam convencer que aderiram à prevenção sem na verdade ajudar em nada os pacientes. Não é possível modificar hábitos dessa forma. É preciso sim orientarmos, treinarmos e acompanharmos se o paciente está realmente conseguindo remover a placa em toda a superfície do dente.
Essa preocupação com a eficiência de nossas ações tem aparecido porque durante nosso trabalho com a escovação e uso de fio dental em pacientes, temos observado que, após a escovação sem a adequada supervisão, a placa bacteriana permanece aderida ao dente próximo a gengiva e na superfície sub-gengival em todas as faces do dente. Daí a necessidade de discutirmos com os pacientes que a remoção da placa da superfície dos dentes exige um certo método, devido a característica da placa de se aderir à superfície do dente. É fundamental corrigirmos a técnica de utilização da escova e do fio dental de forma que estas venham a remover a placa de toda a superfície dos dentes.
Temos observado que a placa, por se apresentar da mesma cor do dente, parece não incomodar aos pacientes que desconhecem muitas vezes sua presença e também seu potencial de destruição do esmalte e dentina assim como também dos tecidos que sustentam os dentes na boca. Por isso, antes de iniciarmos a sessão educativo-preventiva é muito vantajoso fazermos uso do evidenciador de placa bacteriana para orientarmos os pacientes onde deve ser melhorada a escovação.
O revelador ou evidenciador de placa bacteriana é um corante que dá cor ao aglomerado de bactérias aderidas ao dente. A visualização da placa bacteriana pelos pacientes facilita a compreensão de que esta placa se localiza mais próxima da gengiva e nas superfícies proximais(entre os dentes) e exige técnica de escovação e fio dental adequadas para a sua efetiva remoção.
Dessa forma, tendo o paciente visualizado em sua própria boca a presença da placa, iniciamos a explicação de que os micróbios da boca metabolizam os alimentos, em especial os doces, e formam uma espécie de cola (o dextrano), fazendo com que estes micróbios possam permanecer grudados ao dente. Se a escovação e o uso do fio dental forem feitos de forma deficiente, e se houver presença de doces na boca, os micróbios irão produzir, a partir destes açúcares, um ácido que irá desmineralizar o dente.
Além de destruir o dente, os micróbios aderidos no dente próximo ou sob a gengiva podem provocar sua inflamação, o que pode ser observado pelo sangramento da gengiva no momento da escovação. Se o sangramento ocorrer é porque a gengiva está inflamada, acomodando vários micróbios por baixo dela, o que significa que a escovação deve ser corrigida e intensificada. Esta dúvida deve ser esclarecida aos pacientes pois na grande maioria das vezes ao perceber a presença de sangramento eles evitam escovar naquela região, facilitando mais acúmulo de bactérias e agravando a doença de suas gengivas. Eles precisam saber que quando a gengiva sangra isso significa que há uma concentração de bactérias próximo e sob a gengiva que precisam ser removidas através de uma escovação correta e persistente, direcionada à região do dente próxima e sob as gengivas.
É preciso esclarecer aos pacientes que se essa placa não for removida a inflamação se estende ao osso que segura os dentes em posição e que, à medida que este osso vai sendo destruído pode ocorrer o amolecimento e perda dos dentes permanentes. Finalmente, uma escovação e o uso do fio dental de forma adequada é importante porque consegue retirar os micróbios de todas as faces dos dentes e em toda sua extensão incluindo a placa próximo e sob a gengiva, evitando que eles venham a destruir os dentes e os tecidos de suporte deste dente.

Técnica de escovação incluindo a remoção da placa no terço cervical

A maioria dos problemas relacionados aos dentes pode ser evitada com uma escovação adequada e o uso do fio dental. É mais vantajoso ir ao dentista aprender a prevenir as doenças do que arrancar um ou outro que já esteja corroído enquanto a boca continua cheia de micróbios.
Para evitar perder os dentes, sentir dores, ficar com a boca cheia de bactérias ou ter doenças mais graves, devemos aprender a escovar os dentes para remover não só parte da placa bacteriana, mas toda ela, inclusive a que se adere próximo e sob a gengiva.
Insistimos em enfatizar a importância da remoção da placa bacteriana próxima à gengiva porque temos observado que após uma escovação e uso de fio dental de forma usual, mesmo após orientação deficiente por parte de dentistas, auxiliares de consultório odontológicos e alunos de odontologia, a placa permanece ao nível da gengiva e sub-gengival. Por isso é preciso empenho em melhorarmos nossa atuação nesta área.
Os profissionais que fazem orientação de escovação e uso do fio dental podem inicialmente utilizar recursos auxiliares que possam ajudar na compreensão dos problemas de saúde bucal a serem esclarecidos à população.
Utilizando um macro-modelo ou manequim odontológico, escova e fio dental, ou fazendo as observações na boca do próprio paciente, iniciamos a sessão de educação em saúde explicando a relação entre placa bacteriana e cárie e doenças gengivais. Para visualização do que está sendo explicado, é muito importante que façamos a revelação de placa bacteriana, mostrando ao paciente a placa e sua localização preferencial no terço gengival vestibular e palatino, ressaltando a dificuldade encontrada pela maioria dos pacientes para a remoção da placa próximo à gengiva ou sub-gengivalmente e sua relação com problemas gengivais e periodontais. Neste momento é importante também esclarecer a relação entre a freqüência de consumo de açúcar na dieta com a presença de cárie e esclarecer também a relação do acúmulo de placa com a presença de mau-hálito a fim de estimularmos os pacientes para a limpeza de seus dentes.
Para o início da escovação podemos utilizar a técnica dos movimentos circulares com os dentes fechados, acompanhando a forma da margem da gengiva.
Este tipo de escovação, entretanto, não é suficiente, pois se utilizada sozinha a placa permanece aderida próxima e sob a gengiva criando cáries nesta região e problemas com inflamação das gengivas. Para isso é necessário continuar com a escovação para remoção da placa nesta região.
Orientamos então a correta utilização da escova para remoção de placa no terço gengival e sub-gengivalmente utilizando a técnica de Bass na face vestibular dos dentes. Nesta técnica, a escova deve ser posicionada de forma inclinada com as cerdas direcionadas para dentro do sulco gengival num ângulo de 45 graus com o longo eixo do dente. Após o posicionamento adequado da escova fazemos um movimento de vibração para introdução das fibras dentro do sulco gengival e a seguir fazemos um movimento de rotação friccionando as cerdas sobre a face vestibular do dente, desde o sulco gengival até o terço incisal, ou oclusal, para remoção da placa aderida.

Este procedimento é repetido dez vezes a cada dois dentes e deve ser iniciado nos últimos molares de um lado da arcada até chegar nos molares do outro hemiarco.
Para escovação da face palatina, a técnica mais prática é a técnica que utiliza a escova em uma posição vertical. A escova é posicionada paralela ao longo eixo do dente, fazendo movimentos de vai-e-vem mentalizando a importância de se friccionar bem a escova para higienização do terço gengival na tentativa, inclusive, de, durante o movimento, inserir também as cerdas subgengivalmente para promover a remoção da placa subgengival. Este movimento de vai-e-vem com a escova na posição vertical deve ser repetido para cada dente, iniciando-se no último molar de um hemiarco até o último molar do hemiarco oposto, contando dez movimentos de vai-e-vem para cada dente.
A seguir explicamos a importância da higiene da face oclusal dos dentes posteriores conversando sobre a mastigação dos alimentos. Estes dentes têm fossas que se assemelham a pilões que trituram os alimentos, por isso, sua preservação é de extrema importância para a digestão correta dos alimentos. As fossas e sulcos na face oclusal dos dentes, que permitem o escape da comida triturada, facilitam o acúmulo de bactérias e dificultam muito a remoção da placa aderida no fundo desses sulcos e fossas, daí uma maior quantidade de cáries nesta localização onde começa a formação de cavidades. As fossas e sulcos na face oclusal destes dentes devem ser escovadas com movimentos de vaivém várias vezes com bastante firmeza para remover os micróbios aderidos no fundo dos sulcos. Este movimento de vaivém pode ser feito tanto de frente para trás como lateralmente para tentar remover esta placa do fundo dos sulcos. Por fim, é preciso escovar bem a língua, pois nela se acumulam micróbios.
Após a explicação sobre a escovação dos dentes e da língua, explicamos então ao paciente que a escova removeu a placa bacteriana nas faces vestibular, lingual e palatina, mas não limpou ainda a superfície entre os dentes. Para isso iniciamos então a explicação do uso do fio dental.

Usando o Fio Dental Corretamente

O uso do fio dental é tão importante para a higiene bucal quanto a escovação. Ele remove a placa aderida nas superfícies proximais (laterais) dos dentes.
É muito importante compreender que o fio dental deve remover a placa aderida em toda a extensão da superfície proximal, iniciando no fundo do sulco para remover a placa aderida ao dente na região que está sob a gengiva. Existe uma dificuldade muito grande para uma correta instrução do uso de fio dental e isto resulta no fato de que os pacientes que tem recebido esta orientação não usem o fio corretamente. É preciso então que os agentes de saúde e dentistas envolvidos neste processo compreendam bem como deve ser utilizado o fio. O objetivo do uso do fio é raspar a superfície proximal do dente e para isso é preciso: 1- Inserir o fio entre os dentes; 2- Levar o fio dental até o fundo do sulco gengival; 3- Abraçar o dente firmemente e 4- Raspar o dente desde o fundo do sulco até o contato proximal num movimento que vai mantendo o fio apertando bem o dente para remoção da placa aderida.
É preciso esclarecer e se certificar de que este movimento de raspagem do fio esteja sendo feito pelo paciente no sentido gengivo-oclusal ou gengivo-incisal e não no sentido vestíbulo lingual.
Lembrar de verificar que na hora da inserção do fio até o fundo do sulco gengival, a ponta dos dedos que seguram o fio deve estar bem próxima do dente e ultrapassando a altura da gengiva de forma a inserir o fio até embaixo da gengiva.
É muito comum observarmos o paciente segurando o fio com os dedos bem afastados do dente. Dessa forma o fio não vai ser levado até o fundo do sulco deixando ali a placa sub-gengival que provoca a inflamação das gengivas. Além disso, se os dedos estiverem afastados do dente na hora do movimento de raspagem, o fio não ficará abraçando bem o dente e não terá a força para remoção da placa aderida. Para remoção da placa aderida os dedos devem permanecer o mais juntos possível esticando bem o fio e abraçando o dente bem firme durante a raspagem com o fio dental.
Portanto, a técnica consiste em segurar o fio bem firme com os dedos bem próximos um do outro, colocar o fio entre os dentes levando até o fundo do sulco gengival, abraçar o dente e raspar a placa aderida na superfície proximal.
Essa raspagem deve ser repetida dez vezes em cada superfície para que haja real remoção das bactérias.
O paciente deve entender o porque de cada procedimento e a abordagem deve garantir o treinamento adequado para remoção de placa com escovação supra e sub gengival e utilização do fio dental supra e sub gengival.

Encaminhamento do paciente

Quando for observado a presença de tártaro, é necessário encaminhar o paciente para fazer uma raspagem pelo dentista seguida de alisamento radicular, pois se a superfície estiver áspera e com tártaro o paciente não vai conseguir remover a placa e o processo de destruição de dentes e do suporte ósseo dos dentes pode continuar.
A presença de cavidades de cáries também facilita o acúmulo de bactérias e dificulta sua remoção, por isso é necessário o encaminhamento para restaurar estes dentes.
Somente após a confecção das restaurações e após o treinamento e acompanhamento da higiene bucal adequada, quando o paciente já consegue manter seus dentes livre de placa, e após a raspagem e alisamento dos dentes com tártaro, é que se faz o encaminhamento para prótese dental se o paciente assim necessitar. Antes de conseguir manter os dentes naturais suficientemente limpos, nenhum paciente pode receber tratamento com prótese, pois esta prótese será um nicho adicional de placa bacteriana. Se o paciente não conseguir manter limpos nem os seus dentes naturais, como poderá assumir a responsabilidade pela limpeza de mais dentes, artificiais, que se constituem como nichos adicionais de placa?
Quando há um tratamento apressado e o paciente recebe uma ou várias restaurações também podem ser criadas deficiências nas linhas de união da restauração com o dente, que podem vir a facilitar o acúmulo de placa. A inserção de uma prótese ou restauração na boca de um paciente sem o treinamento adequado para remoção de placa também aumentará ainda mais o acúmulo desta placa comprometendo a saúde dos dentes e da gengiva. O treinamento para remoção sistemática da placa, a raspagem e o alisamento da superfície dos dentes sempre deve anteceder um tratamento restaurador. O tratamento com prótese dental, seja ela fixa ou removível, que venha a fazer parte de uma boca saudável, deve receber o treinamento prévio por parte do paciente. Sem tecidos gengivais saudáveis, não há aparência estética, pois uma gengiva rosada e saudável é o princípio número um para o restabelecimento estético-funcional do sistema mastigatório.
E qual é a principal função do sistema mastigatório? Mastigar bem os alimentos, para possibilitar assim a maior absorção dos nutrientes para o crescimento, desenvolvimento e manutenção de uma vida saudável. Por isso é tão importante cuidarmos da saúde dos dentes e gengivas quanto nos educarmos para uma alimentação de qualidade, de forma a suprir os nutrientes necessários para este crescimento, desenvolvimento e manutenção de uma vida saudável.
O processo de aprendizagem para a saúde bucal e educação alimentar devem se integrar, portanto, ao processo educativo para a saúde integral. Todo paciente deve ser acompanhado e ser integrado a um programa de educação para a saúde bucal e educação alimentar para manter sua saúde bucal para a vida inteira. Crescendo e vivendo sem cáries, sem problemas nas gengivas, com um hálito agradável e com saúde integral.