Próteses e Restaurações com Saúde Periodontal

Reconstituindo Características Indispensáveis à Saúde do Periodonto

Ameias gengivais
Ameias gengivais são conformações triangulares entre dentes vizinhos, localizadas entre o ponto de contato e a gengiva, as quais abrigam as papilas gengivais.
A higienização das superfícies proximais dos dentes é feita com a inserção do fio dental através do ponto de contato, seguida da raspagem da superfície proximal abaixo do ponto de contato. Essa raspagem feita pelo fio contra a superfície proximal é necessária para remover a placa aderida à superfície do dente, desde o fundo do sulco gengival até a região do ponto de contato. Para que a remoção da placa seja eficiente, é fundamental que as restaurações, sejam elas diretas ou indiretas, restabeleçam uma superfície lisa nessa região, sem batentes e sem remanescentes de adesivos resinosos ou agentes cimentantes, sejam de restaurações provisórias ou permanentes (Mezzomo, 1994).
Nos casos de próteses fixas, que conectam diferentes elementos dentários entre si, a presença dos conectores impede a entrada do fio dental através do ponto de contato. Neste caso, o fio dental deve ser inserido pelas faces vestibular e palatina, sob o conector, utilizando um passa fio, para possibilitar a passagem do fio, ou superfloss, que já tem suas pontas enrigecidas para permitir a passagem do fio sob o conector. Nos dentes posteriores, região de mais difícil acesso para os pacientes, a utilização da escova interdental é muito importante para adequada higienização sob os conectores. Gjermo & Flotra apud Carvalho et al (1994), através de estudos experimentais comprovaram que a escovação interdental é o método mais eficiente para a remoção de placa bacteriana. Ressaltaram que o fio dental não alcança regiões côncavas da raiz, e nestes casos, apenas a escova interdental atua de forma mais completa.
Só é possível para o paciente higienizar adequadamente as próteses fixas se estas tiverem ameias gengivais e palatinas que ofereçam espaço suficiente para inserção de passa-fio, superfloss e/ou escovas interdentais. As escovas interdentais precisam ter acesso tanto pela face vestibular como pela face lingual das ameias gengivais sob os conectores, a fim de permitir a limpeza adequada da superfície da raiz, a qual é convexa no sentido vestíbulo-lingual.
A existência dos espaços necessários para higienização deve ser planejada e confirmada em todas as fases de confecção de uma prótese. É importante ressaltar que, além do espaço para inserção dos meios auxiliares de higienização, a superfície sob os conectores deve ser lisa, polida e de conformação arredondada para possibilitar a remoção da placa bacteriana (Mezzomo et al, 1994; Carvalho et al, 1994).

Conclusão: Toda restauração direta ou indireta (prótese fixa) deve ser confeccionada de forma a facilitar sua higiene por parte do paciente. Para isso, a união restauração-dente deve ser lisa e polida e a prótese deverá ter ameias gengivais que permitam o acesso de passa-fios e / ou escovas interdentais, tanto pela face vestibular como lingual, com superfícies arredondadas e lisas, ou seja, sem superfícies que facilitem o acúmulo de placa e dificultem a sua remoção.
Para obtermos estas características após a prova final de uma prótese, é preciso que tenham sido planejadas no enceramento, nos preparos, nas coroas provisórias, na prova da infraestrutura (em metal, porcelana pura ou cerômero) e na prova final. Reafirmando o espaço adequado para o restabelecimento desta característica, será então possível fazermos os ajustes para obtenção destas características na prova final, sem exposição da infraestrura ou do preparo ou sem necessidade de acréscimos sem o suporte adequado, pois em todas as etapas já vinham sendo garantidos os devidos espaços para o restabelecimento deste princípio estético-funcional.

Convergência das paredes proximais – ameia lingual ou palatina
Precisamos observar, se numa visão incisal, as paredes proximais dos dentes anteriores convergem para lingual. Quando as paredes proximais são restauradas desrespeitando esta característica, evidenciamos: (1) no terço cervical, a criação de zonas de nicho de placa bacteriana nos ângulos próximo-palatinos, e (2) quando olhamos os incisivos de frente, uma impressão de dentes quadrados nas proximais, onde visualizamos uma extensão exagerada dos dentes nas proximais, denotando a artificialidade do trabalho executado. Além disso, a abertura triangular das ameias linguais facilita o acesso de meios auxiliares de higienização destas superfícies (Mezzomo et al, 1994; Carvalho et al, 1994).

Conclusão: A ameia palatina ou lingual tem um formato triangular, com as paredes proximais convergindo para face palatina ou lingual.
Para obtermos estas características após a prova final de uma prótese, é preciso que tenham sido planejadas no enceramento, nos preparos, nas coroas provisórias, na prova da infraestrutura (em metal, porcelana pura ou cerômero) e na prova final. Reafirmando o espaço adequado para o restabelecimento desta característica, será então possível fazermos os ajustes para obtenção destas características na prova final, sem exposição da infraestrura ou do preparo ou sem necessidade de acréscimos sem o suporte adequado, pois em todas as etapas já vinham sendo garantidos os devidos espaços para o restabelecimento deste princípio estético-funcional.

Convexidade cervical do pôntico
É muito importante que a forma dos dentes suspensos permita sua higienização, não só nas ameias gengivais, mas também sob os dentes suspensos, que são denominados pônticos. Todo pôntico em prótese fixa deverá ter o contorno cervical convexo de forma a se tornar fácil de higienizar (figura) (Haddad e Valle, 1991; Saito, 1994; Vasconcelos e Vasconcelos, 1995).
A forma do pôntico deve ser analisada no enceramento diagnóstico e reproduzida nos provisórios e prótese definitiva. Não é mais aceitável a confecção de pônticos em forma de sela, daqueles que montam no rebordo como uma sela, fechando o acesso à higienização tanto pela face vestibular como lingual. A face lingual deve ser recortada e acompanhar o contorno cervical convexo. Dessa forma, se treinado para fazer escovação vertical pela face lingual, o paciente irá remover placa acumulada sob o pôntico. A higienização poderá então ser complementada pelo fio dental ou superfloss, e pela escova interdental, os quais deslizarão pela superficie convexa, deixando-a limpa e possibilitando que os tecidos moles sob a prótese permaneçam saudáveis.

Conclusão: A superfície da prótese sob o pôntico deve ser lisa, convexa e arredondada para permitir sua higienização. Quaisquer superfícies com quinas, ângulos, batentes ou concavidades impossibilitam a higienização da prótese e favorecem o acúmulo de placa bacteriana criando condições para inflamação dos tecidos sob a prótese.
Para obtermos estas características após a prova final de uma prótese, é preciso que tenham sido planejadas no enceramento, nos preparos, nas coroas provisórias, na prova da infraestrutura (em metal, porcelana pura ou cerômero) e na prova final. Reafirmando o espaço adequado para o restabelecimento desta característica, será então possível fazermos os ajustes para obtenção destas características na prova final, sem exposição da infraestrura ou do preparo ou sem necessidade de acréscimos sem o suporte adequado, pois em todas as etapas já vinham sendo garantidos os devidos espaços para o restabelecimento deste princípio estético-funcional.

Adaptação marginal e localização da linha de término dos preparos
Toda junção dente-prótese traduz-se em nicho de placa, pois ainda não foi conseguido uma junção microscopicamente perfeita (Dulon, 1990). Sempre que possível a linha de término deve se manter supra gengival, ou a nível de gengiva. Quando a estética for imprescindível, a linha de término será no máximo 0,5mm intrasulcular. Uma linha de término subgengival dificulta a moldagem da linha de término, dificulta o controle da adaptação da prótese, dificulta o controle da cimentação da prótese, facilita o acúmulo de placa bacteriana e dificulta a remoção da placa, facilitando a ocorrência de inflamação na gengiva (Mezzomo, 1994; Saito, 1994). É importante observar que uma gengivite, diante de fatores de risco, como uma restauração sub-gengival o é, pode se estender aos tecidos de suporte progredindo para uma periodontite (Ramfjord, 1993). É muito importante observar que os preparos devem acompanhar o contorno da gengiva na região interproximal. Se um preparo se estende para as faces proximais na mesma profundidade da face vestibular, ficará sub-gengival nas faces proximais criando zonas de irritação e inflamação gengival (Shillingburg, 1988). Por isso, qualquer preparo que se estenda para região iterproximal deve ter uma linha de término convexa nesta região, acompanhando a forma da papila e se mantendo supra-gengival ou a nível de gengiva. Esta linha de término só terá forma côncava nas faces vestibular e palatina. Dessa forma a linha de término se mantém supragengival ou a nível de gengiva em todo o perímetro do preparo (Mezzomo, 1994; Saito, 1994).

Perfil de emergência ( forma da restauração ou prótese no 1/3 cervical ou forma como esta emerge da gengiva)
O perfil de emergência determina a forma da superfície externa da coroa no terço cervical. É o perfil do dente quando emerge do sulco gengival. Daí sua denominação: perfil de emergência O perfil de emergência, ou forma da superfície externa da restauração próxima à linha de término, deve ser reto ou ligeiramente côncavo para impedir que haja criação de nicho para acúmulo de placa bacteriana na região da linha de término do preparo, o que pode decorrer em inflamação crônica da gengiva, podendo gerar problemas periodontais. Muitas vezes observamos excesso de material nos terços cervical, evidenciado como uma convexidade exagerada a partir da linha de término, que é sentida como um material que se sobressai da anatomia do dente quando da união dente-restauração. Esta convexidade exagerada no terço cervical pode ser observada na face palatina de coroas totais em prótese fixa, a qual, se sub-gengival, além de nicho de placa causa também compressão no epitélio intrasulcular. Esta “barriga” pode ser decorrência de um preparo insuficiente no terço cervical. Para compensar a falta de espaço no terço cervical, é criada uma convexidade exagerada, criando-se um nicho a mais para placa bacteriana naquela região. Este perfil de emergência convexo poderá resultar em uma gengivite crônica, a qual poderá progredir para perda de suporte ósseo com formação de bolsa periodontal. Nestes nichos de difícil remoção de placa, poderá se iniciar também um processo carioso na junção dente-restauração, seja ela direta ou indireta. Problemas com o perfil de emergência em próteses e restaurações de resina composta também podem ser observados pela falta de compreensão da forma da raiz quando as faces proximais convergem para palatina, em dentes anteriores, ou quando em dentes posteriores , a raiz se torna côncava na região de bifurcações. Quando esta anatomia não é acompanhada na prótese ou restauração, cria-se uma convexidade exagerada na região e um nicho de placa bacteriana e suas conseqüentes complicações (Burch, 1971; Perel, 1971; Yuodelis et al, 1973; Ramfjord, 1974; Jameson e Malone, 1982; Mezzomo, 1994). É muito frequente observarmos dificuldades de raspagem na face proximal de coroas em pré-molares e molares devido a um erro de reprodução do perfil de emergência côncavo nesta região. Somente com um perfil de emergência côncavo poderemos fazer a limpeza adeuada da linha de união prótese-dente nesta região, desde que a raiz se torna côncava na mesial de pré-molares superiores e molares superiores também, devido a união de raízes vestibular e lingual com a raiz palatina. Esse cuidado também deve ser observado nas faces vestibular e lingual dos molares inferiores devido a região de união entre as raízes mesiais e distais, evitando assim a formação de um nicho de placa e instalação de um processo inflamatório crônico que poderá resultar em perda óssea e envolvimento de furca. O restabelecimento ade quando do perfil de emergência nestes casos só será possível se planejado durante o preparo de forma que a parede do preparo já ofereça espaço para reconstituição da concavidade desejada. Esta possibilidade de reconstituição do perfil de emergência deve ser confirmada no provisório e garantida na prova da infraestrutura e na prova final, deixando, a cada etapa do processo de confecção da prótese, a garantia de espaço para reconstituição adequada do perfil de emergência.

Lisura superficial no 1/3 cervical da restauração ou prótese
Associado ao perfil de emergência adequado, precisamos de uma superfície bem polida no terço cervical, que dificulte o acúmulo de placa bacteriana e facilita sua remoção. Antes da cimentação de uma prótese, seja provisória ou definitiva, é indispensável que nos certifiquemos que o terço cervical da prótese fixa está liso para evitar injúrias ao periodonto de proteção. É importante observarmos, após a aplicação e antes da fotopolimerização de primers e adesivos, se não houve escoamento destes materiais para a superfície externa do dente. Para evitar que excessos deste material sejam fotopolimerizados no terço cervical, inclusive sub-gengivalmente é importante tomarmos dois cuidados básicos: (1) após a aplicação do primer e adesivo, evitar lançar um jato de ar para remoção dos excessos, pois este poderá lançar o material para fora da cavidade e dentro do sulco gengival. É preferível remover os excessos com pincel descartável seco; (2) antes da fotopolimerização, passar o fio dental para remoção de possíveis excessos sub-gengivais nas faces proximais e também um instrumento para limpeza do sulco gengival nas faces vestibular e lingual (ou palatina). Tanto em restaurações diretas, como em próteses fixas definitivas ou próteses provisórias, a forma adequada do perfil de emergência e a lisura de superfície no terço cervical são imprescindíveis (Mezzomo, 1994; Saito, 1994).

Remoção adequada de agentes cimentantes ou acabamento da linha de término da restauração ou da prótese
A remoção inadequada do agente cimentante em restaurações indiretas, seja o cimento provisório ou definitivo, também é causa de injúria à gengiva, seja através do trauma direto, ou também por facilitar o acúmulo de placa e dificultar sua remoção. O cimento que flui para fora dos limites da cavidade durante a cimentação deve ser cuidadosamente removido, e após sua presa ou polimerização, uma raspagem cuidadosa em todo o perímetro da prótese deve ser feita com cureta periodontal após a cimentação provisória e definitiva. Se evidenciado algum excesso de cimento resinoso além do limite da prótese, deverá ser feito um acabamento com brocas multilaminadas de 30 lâminas (Mezzomo, 1994; Saito, 1994).

Superfícies apropriadas à higienização
Toda e qualquer restauração ou prótese inseridas na boca de um paciente devem ser totalmente higienizáveis, com superfícies arredondadas e lisas. No caso de próteses fixas com dentes suspensos (pônticos), devem oferecer espaço para inserção de fios e escova interdental sob os conectores. Antes, durante e após a confecção da restauração, direta ou indireta, o paciente deve ser treinado e acompanhado para o controle de placa supra e subgengival, em todas as faces dos dentes, destacando as regiões de difícil acesso (Carranza, 1992; Baratieri, 1989; Lindhe, 1992; Lascala, 1994; Dini, 1995).

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