Reabilitação Estética Dental para um Sorriso Harmonioso

Restabelecimento Estético do Sorriso

Quando a saúde dos tecidos gengivais estiver restabelecida e o paciente for capaz de controlar o acúmulo de placa bacteriana, e for preciso restaurar tecidos perdidos, fazemos o planejamento onde objetivamos atender aos princípios estético-funcionais os quais orientam como devemos refazer os dentes do paciente.
O princípio básico do planejamento é o de escolher o tratamento que resulte em maior preservação dos tecidos vivos remanescentes. Portanto, as restaurações diretas em resina composta, sem remoção de estrutura dental, vem sempre com vantagem, pois possibilita que o dente seja restaurado sem remoção de estruturas vivas. Para a restauração dos dentes, deveremos então conhecer os princípios estéticos e funcionais para que, além de resgatar as características estéticas da dentição natural, possamos inserir restaurações que não se constituam em nichos de placa que venham a comprometer a saúde das gengivas. Dentre os princípios estéticos, os primeiros princípios a serem apresentados giram em torno das características estéticas dos incisivos centrais superiores. O desconhecimento da importância da recuperação das características relacionadas aos incisivos centrais pode trazer resultados estéticos insatisfatórios em restaurações e próteses dentais que frustrarão tanto ao paciente quanto ao profissional.



Características Fundamentais no Restabelecimento Estético
dos Incisivos Centrais


Obtenção adequada da proporção intrínseca e da dominância dos incisivos centrais superiores
A grande importância dos incisivos centrais no restabelecimento da estética do sorriso se dá devido ao fato de que os incisivos centrais superiores são os primeiros dentes a serem percebidos no sorriso e são os dentes mais próximos de um observador que se encontre na frente do paciente, visualizando seus dentes.
Esta posição característica dos incisivos centrais lhe dá um papel de dominância na obtenção da impressão de harmonia estética dos dentes. Por isso, a recuperação das características dominantes dos incisivos centrais é fundamental na reconstrução dos dentes anteriores.
A primeira regra básica para recuperação da dominância dos incisivos centrais é a de que este dente, por ser o mais próximo do observador, deve ser sempre o dente que aparenta maior tamanho no sorriso (Horn, 1976; Chiche & Pinault, 1994; Touati et al, 2000).
Muitas vezes quando o paciente perde os quatro incisivos superiores, podemos observar uma abordagem errada em prótese dental que compromete a estética do sorriso. Esse erro se dá quando se tenta dividir igualmente o espaço para reposição dos quatro incisivos, diminuindo a largura dos incisivos centrais. Esse erro pode gerar um sorriso extremamente insatisfatório devido ao desrespeito a regra básica inicial que é a dominância do Incisivo central no sorriso.
Para restaurarmos adequadamente o tamanho dos incisivos centrais de um paciente, é importante conhecermos muitas das características destes dentes no que diz respeito às suas proporções intrínsecas e também a sua relação com outros dentes e com o lábio do paciente.
Inicialmente devemos nos familiarizar com a proporção entre a altura e a largura da face vestibular nos incisivos centrais superiores. Alguns autores mediram vários incisivos centrais e encontraram uma proporção característica entre altura e largura na coroa destes dentes. Foi observado que se dividirmos a largura (dimensão mésio-distal) da coroa de um incisivo central superior, por sua altura (dimensão cérvico-incisal), encontraremos uma proporção média de 0,8. Shillingburg et al (1972) encontraram uma média de 8,5mm de largura para 10,4mm de comprimento e Bjorndal et al (1974) encontraram uma média de 9mm de largura para 11.2mm de altura em incisivos centrais de pacientes jovens (17 a 21 anos de idade). Se dividirmos estas larguras por suas respectivas alturas encontraremos um resultado muito próximo a 0,8. Dessa forma, podemos dizer que, nos incisivos centrais superiores, L / A = 0,8, onde L é a largura do incisivo central e A é a Altura. Se L/A=0,8, então L=0,8xA, e A=L/0,8. Se formos restaurar um incisivo central de largura igual a 9,5mm, dividimos esta largura por 0,8 e encontramos a altura desejada, ou seja, quando L=9,5, então A=9,5/0,8, o que implica que A = 11,8, ou seja, a altura cérvico-incisal de um incisivo central de 9,5mm de largura, deverá ser de 11,8mm em um paciente jovem. A medida que os anos vão passando e vai havendo um desgaste fisiológico, este comprimento decresce lentamente. O desafio em uma reconstrução dos incisivos centrais é o de resgatar a proporção intrínseca, levando em consideração a idade do paciente, sem, contudo, criar forças excessivas sobre esses dentes no movimento de protrusão (Chiche & Pinault, 1994).
Tamanha é a importância da recuperação das características dos incisivos centrais que, ao reconstruirmos estes dentes, a proporção entre altura e largura da face vestibular já nos dá alguma impressão sobre o paciente. Um incisivo central para um paciente jovem, ou para um paciente que deseja resgatar a jovialidade em seu sorriso, deverá apresentar uma proporção adequada entre altura e largura. Se nestes pacientes reconstruirmos os incisivos centrais com uma altura reduzida (dentes curtos), teremos a impressão de um paciente de mais idade ou de um paciente com desgastes não funcionais, como o bruxismo. Por outro lado, se reconstruirmos os incisivos centrais com alturas muito grandes, desproporcionais à suas larguras, estes serão característicos de pacientes com problemas periodontais acentuados onde, devido à perda óssea associada à recessão gengival, os dentes parecem excessivamente longos (Chiche & Pinault, 1994).
Um erro que poderia ser cometido em restabelecer a dominância dos incisivos centrais superiores deveria sempre ser evitado. Para evitarmos surpresas após a conclusão de uma restauração ou prótese, ou mesmo de um aumento de coroa clínica, é importante analisarmos a relação entre altura e largura dos incisivos centrais, e planejarmos nossos procedimentos de forma a restabelecer a dominância e a proporção intrínseca destes dentes.


Exposição do bordo incisal dos incisivos centrais superiores

Na determinação da altura do incisivo central, é importante analisarmos a quantidade de exposição do bordo incisal destes dentes com a boca ligeiramente aberta e os lábios em repouso (Vig and Brundo, 1978; Scharer et al, 1986; Rufenacht, 1990). Tem sido demonstrado que a exposição do bordo incisal dos incisivos centrais, com o lábio em repouso, está relacionada com a idade, o sexo e com tamanho do lábio. Quanto ao sexo, as mulheres apresentam maior exposição do bordo incisal dos incisivos superiores do que os homens. Quanto ao tamanho do lábio, pacientes com lábio superior mais desenvolvido tem menor exposição do bordo incisal. No que diz respeito à idade, quanto mais jovem o paciente, ou quanto mais jovem ele queira parecer após uma reabilitação, maior a exposição do bordo incisal dos incisivos centrais superiores, quando o paciente se encontra com os lábios em repouso e a boca entreaberta. Vig and Brundo (1972), encontraram em média 3.37mm de exposição do bordo incisal destes dentes aos 30 anos, com redução para 1,58mm aos 40 anos, 0,95mm aos 50 anos, 0,46mm aos 60 anos e 0,04mm ou menos, aos 70 anos.
Para compreendermos sob o ponto de vista prático, a exposição do bordo incisal dos incisivos centrais com o lábio em repouso, vejamos a prova do plano de cera superior para confecção de próteses totais. Para definirmos o limite inferior deste plano, onde irão ser posicionados os bordos incisais dos incisivos centrais, pedimos ao paciente que permaneça com o lábio em repouso e marcamos aproximadamente 2mm abaixo da linha do lábio. Esta é a média mais utilizada determinando o limite do plano de cera onde o TPD posicionará o bordo incisal dos incisivos superiores. Este aspecto também deve ser considerado nas restaurações diretas, e nas próteses fixas e removíveis, restabelecendo adequadamente a altura dos incisivos centrais e observando se há exposição do bordo incisal destes dentes.
Outra referência de posicionamento adequado dos dentes é utilizada para reconstrução do plano oclusal inferior. Quando os dentes estão numa altura adequada, vizualizamos, quando o paciente está com a boca entreaberta, as pontas das cúspides dos pré-molares inferiores. Os incisivos inferiores só são mais expostos durante a fala do paciente (Dawson, 1989).

Conclusão: Os incisivos centrais são os dentes dominantes no sorriso e a exposição de seus bordos incisais, com o lábio em repouso, denota jovialidade. Os incisivos centrais têm uma relação entre altura e largura em que L / A = 0,8. No exame da visibilidade dos dentes com a boca entreaberta e lábios em repouso, visualizamos o bordo incisal dos dentes anteriores superiores e a ponta das cúspides dos caninos e primeiros pré-molares inferiores.


Simetria entre incisivos centrais

Além de observarmos o tamanho dos incisivos centrais, para garantirmos um resultado estético de uma prótese dental, devemos observar cuidadosamente a semelhança entre estes dentes. Os incisivos centrais são os dentes mais próximos da linha média que separa os hemi-arcos direito e esquerdo. A idéia de continuidade entre estes hemi-arcos, como parte de uma mesma arcada, é caracterizada pela semelhança entre os incisivos centrais. Estes dentes, por estarem vizinhos, e mais próximos do observador, deixam notórias as diferenças entre si. Para reconstruir estes dentes, devemos nos esforçar para deixá-los o mais semelhantes possível em altura, largura, cor e textura (Rufenacht, 1990; Chiche & Pinault, 1994; Baratieri et al, 1995).
Quando temos um espaço reduzido para restabelecer um incisivo central, por exemplo, não deveremos colocar um outro incisivo central de menor largura. Seria preciso primeiro planejar o restabelecimento do espaço adequado, ou até fazer um desgaste planejado para permitir que os dois incisivos centrais, ao final da reabilitação, estejam com características semelhantes.
Quando for necessário estabelecermos uma maior naturalidade, quebrando a uniformidade entre os dentes, trabalhamos com diferenças entre os incisivos laterais, e em menor extensão, entre os caninos. Os incisivos centrais não devem ser trabalhados para a quebra da uniformidade, e devem permanecer semelhantes, garantindo a característica da simetria entre os hemi-arcos (Horn, 1976; Lechner, 1997).
Os incisivos centrais devem definir também a linha média no sorriso. A linha média está relacionada ao filtrum do lábio superior e ao conjunto dos determinantes verticais da face. A papila incisiva pode ser tomada como referência inicial. Tem sido observado que a linha média entre incisivos superiores e inferiores não coincide em 75% dos casos. Por este motivo, a linha média entre os incisivos centrais inferiores não deve ser tomada como referência para o posicionamento da linha média entre incisivos centrais superiores. O filtrum do lábio é considerado a melhor referência para o restabelecimento da linha média entre incisivos centrais superiores (Miller et al, 1979; Rufenacht, 1990; Lechner, 1997).

Conclusão: Além da dominância, os incisivos centrais são responsáveis pela simetria em um sorriso. O posicionamento da linha média entre incisivos centrais é definido pelo filtrum do lábio superior e pelo conjunto dos determinantes verticais da face.
No caso de próteses removíveis ou prótese total, a linha média é marcada no plano de cera sobre o qual será montado os dentes.
Para obtermos estas características após a prova final de uma prótese fixa, é preciso que tenham sido planejadas no enceramento, nos preparos, nas coroas provisórias, na prova da infra-estrutura (em metal, porcelana pura ou cerômero) e finalmente, confirmadas na prova final.



Restabelecimento da Harmonia entre Cor, Tamanho e Posição dos Dentes na Arcada

Para que possamos restabelecer um sorriso de uma forma natural, é importante que respeitemos as questões relacionadas com a perspectiva de dentes situados à diferentes distâncias do olho do observador. Próteses que não respeitam essas regras apresentam um sorriso artificial notório, em que, dentes do mesmo tamanho e da mesma cor parecem estar todos alinhados no mesmo plano e não reconstituem a progressão que harmoniza a posição, o tamanho e a cor dos dentes de acordo com suas posições na arcada.
Quando os dentes acompanham a curvatura da arcada em direção posterior, distanciam-se progressivamente do olho do observador à medida que se distanciam da linha média. Quando estruturas de tamanhos similares são alinhadas à distâncias diferentes do observador, existirá uma impressão da redução gradual de tamanho, da estrutura mais próxima para a que se apresenta mais distante (Lombardi, 1973; Rufenacht, 1990). Quando olhamos um sorriso de frente, existe uma regressão no tamanho dos dentes à medida que estes se distanciam do olho do observador. Além da redução no tamanho, observamos uma redução no brilho, pois os dentes mais distantes vão se tornando menos expostos à luz. O dente que está mais perto do observador, é o maior e mais claro (incisivos centrais). À medida que os dentes se afastam do observador acompanhando a curvatura da arcada, parecem menores e mais sombreados, com o brilho restrito à porção mesial da face vestibular, onde a luz é refletida neste dente.
Os incisivos centrais, que estão mais próximos do olho do observador, são os dentes de maior visualização na arcada. Estão com a face vestibular voltada pra frente, perpendicular ao olho do observador, com uma maior área de reflexão da luz. Os incisivos laterais, estão um pouco mais distantes do observador do que os incisivos centrais e são mais estreitos, e a luz já incide mais na metade da face vestibular por não se apresentarem tão perpendiculares em relação ao olho do observador desde que já começam a acompanhar a curvatura da arcada. É por já se inserirem no início da curvatura da arcada que apresentam sua área de brilho mais restrita à metade mesial da face vestibular, com a metade distal um pouco sombreada. Os caninos, quando vistos de frente, apresentam apenas o aspecto mesial da face vestibular. O brilho nestes dentes fica restrito a área de maior convexidade na junção entre a face vestibular e a face mesial. Estas características são parte de um conjunto de fatores importantes que dão o aspecto tridimensional do posicionamento dos dentes na arcada dental.
Ao confeccionarmos uma prótese de canino a canino, por exemplo, com todos os dentes de tamanho, brilho e cor semelhantes, teremos a impressão de que estes seis dentes anteriores estão no mesmo plano, ou seja, num plano reto na frente da arcada, dentro da mesma distância do olhar do observador. Não teremos reconstruído a naturalidade tridimensional que caracteriza a diferente posição destes dentes que, progressivamente, se distanciam e seguem a curvatura da arcada. Para reconstruirmos estes dentes adequadamente teremos que refazê-los progressivamente menores. Essa progressão de tamanho é acompanhada por uma progressão no brilho e na cor. Os centrais são mais claros que os laterais, que por sua vez, são mais claros que os caninos. Tamanho e cor, progressivamente se modificam criando a tri-dimensão do sorriso (Lombardi, 1973; Ubassy, 1993; Chiche e Pinault, 1994).
Observem que os incisivos centrais são sempre mais largos do que os incisivos laterais, e estes, por sua vez, são mais largos do que o aspecto mesial da face vestibular dos caninos. Os caninos, apesar de serem mais largos na distância mésio-distal, devem parecer menores do que o lateral quando vistos de frente. Isto porque, neste campo de visão, apresentam apenas o aspecto mesial da face vestibular, e portanto, aparentam ser mais estreitos que os laterais, harmonizando-se com sua posição na arcada. Quando este princípio não é respeitado, dentista e paciente percebem que o canino ficou muito grande.
O aspecto distal da face vestibular do canino, assim como dos demais dentes posteriores, não deve ser visto quando olhamos o paciente de frente. Este posicionamento do canino é importante em restaurações de resina compostas, em reconstruções com próteses dentais e também em tratamentos ortodônticos. Quando ao final do tratamento observamos o sorriso com exposição do aspecto distal dos caninos, sentimos como se a disposição dos dentes estivesse se abrindo em leque, com exposicão exagerada de dentes.
Esta característica, de não exposição do aspecto distal da face vestibular de caninos e dentes posteriores, pode ser obtida no enceramento diagnóstico e reconstruída em restaurações indiretas ou pode ser obtida na própria clínica, em restaurações diretas. No caso das restaurações indiretas, este aspecto só poderá ser reproduzido na prótese final se o preparo cavitário e o casquete, seja em metal ou porcelana pura, forem confeccionados de forma a oferecer espaço adequado para reconstituição da inclinação do aspecto distal da face vestibular do canino. Utilizando o enceramento diagnóstico como guia para análise do preparo, deixamos espaços tanto para o casquete como para a porcelana de cobertura, de forma a permitir que, mesmo depois de posicionados estes materiais, o aspecto distal do canino permaneça sem ser visto, quando olhamos o paciente de frente. Estes cuidados são necessários também na confecção de próteses fixas de porcelana pura (metal free).
Essa relação harmônica, de progressiva regressão das larguras dos dentes anteriores, respeita a regra básica da “proporção dourada” (Levin, 1978). Nesta proporção, o incisivo central deve ser mais largo do que o incisivo lateral e o incisivo lateral deve ser mais largo do que o aspecto mesial da face vestibular do canino, que é a porção evidenciada do canino quando visto de frente. A proporção dourada é encontrada em muitas relações harmônicas na natureza, e estabelece que a largura do incisivo lateral dividida pela largura do central é igual a 0,618 e a largura do aspecto mesial do canino dividida pela largura do lateral também está em proporção dourada e é igual a 0,618 (Levin, 1978, Rufenacht, 1990). Assim, poderemos usar estas regras para encontrar a largura dos dentes anteriores.
O primeiro passo seria encontrar a proporção intrínseca do incisivo central. Depois de estabelecida a proporção intrínseca entre a largura e a altura dos incisivos centrais superiores, podemos calcular a largura do incisivo lateral e do canino da seguinte forma: LL = LC x 0,618, onde LL= largura do lateral e LC= largura do central. A seguir, para calcular a largura do aspecto mesial do canino, usamos a seguinte fórmula: LmCAN = LL x 0,618, onde LmCAN = largura do aspecto mesial do canino e LL= largura do lateral. O aspecto mesial do canino pode ser medido como a distância entre o bordo mesial da face vestibular deste dente e a linha cérvico-incisal mais convexa que passa próxima ao centro da face vestibular, separando a inclinação mesial da inclinação distal da face vestibular. Após calcular as larguras destes dentes, na proporção dourada, transferimos para uma folha de papel e fazemos a análise das larguras na boca do paciente, ou no modelo de trabalho (Levin, 1978).
Se o paciente não tiver os incisivos, medimos a largura do aspecto mesial do canino e multiplicamos por 1,618 para encontrar a largura do incisivo lateral. Multiplicamos então a largura do incisivo lateral por 1,618 e encontramos a largura do incisivo central. Com a largura do incisivo central, utilizamos sua proporção intrínseca e encontramos sua altura (comprimento cérvico incisal).
Se ao aplicarmos estas fórmulas, constatamos que os incisivos laterais ou caninos aparentam muito largos, ou os incisivos centrais muito estreitos, corrigimos esses erros restabelecendo a proporção adequada entre suas larguras. Essas correções podem ser feitas na prova dos dentes de próteses parciais removíveis ou próteses totais, trocando os dentes por dentes de tamanho e cor mais adequados, ou fazendo pequenos ajustes nas posições ou na forma destes dentes. Estas modificações também podem ser feitas em restaurações de resina composta, feitas no laboratório, dento ou implantosuportadas, ou em restaurações estéticas feitas diretamente na boca do paciente, e podem também ser feitas em próteses de porcelana, pura (metal –free) ou metalocerâmicas.


Corrigindo a exposição do aspecto distal de caninos e dentes posteriores

Quando ao recebermos uma prótese para prova e percebemos que o aspecto distal do canino está sendo muito visualizado quando observamos o sorriso de frente, deveremos corrigi-lo. Numa prótese total ou removível, inicialmente devemos modificar a posição do canino causando uma giroversão no dente de forma a esconder o aspecto distal da face vestibular. No caso de próteses fixas, para esconder o aspecto distal do canino, seja em um enceramento, em uma restauração de resina composta ou cerômero, em uma restauração provisória ou na prótese definitiva, devemos dividir a face vestibular de caninos e dentes posteriores em duas partes. O aspecto mesial e o aspecto distal. O aspecto mesial aparecerá mais largo, quanto maior for a distância entre a linha de ângulo mesial (linha convexa que divide a face mesial da face vestibular) e a linha cérvico-incisal de maior convexidade da face vestibular. O aspecto distal vai da linha de maior convexidade vestibular até a linha de ângulo distal. A metade mesial ou aspecto mesial é a porção visível quando olhamos o paciente de frente. A metade distal deve ficar fora do alcance da visão.
Para que o aspecto distal da face vestibular não seja visualizado, devemos inclinar o aspecto distal da face vestibular em direção ao centro da crista marginal do dente vizinho. Nos caninos, o ponto de contato distal é deslocado para o meio da crista marginal mesial do primeiro pré-molar. Este deslocamento do ponto de contato distal, juntamente com a inclinação adequada do terço incisal da face vestibular, abre a ameia entre o canino e o primeiro pré-molar superior, a qual apresenta um formato triangular quando vista de frente.
Quando escondemos o aspecto distal da face vestibular, temos que associar novamente forma e cor, para que as porções mais iluminadas do dente fiquem com maior brilho, enquanto que as porções mais escondidas, com menor brilho. Dessa forma, quando escondemos o aspecto distal de caninos e dentes posteriores, utilizamos uma cor de menor brilho nesta região. Um exemplo prático está na reconstrução da face vestibular de um canino com resina composta. No aspecto distal devemos colocar uma resina de menor brilho, tipo C2 ou C3, por exemplo, para que aquela porção distal não venha a se destacar no sorriso. Da mesma forma, o brilho deve ser reduzido no aspecto distal dos pré-molares e das cúspides de molares. Estes princípios são aplicados em restaurações diretas e indiretas, tanto em porcelana como em resinas e também podem ser utilizados nas caracterizações de dentes artificiais para próteses parciais removíveis e próteses totais.
A reconstrução da face oclusal nos dentes posteriores também apresenta esta relação da forma com a cor, relacionados com a iluminação que o dente recebe. Neste caso, quando o paciente abre a boca, a luz só é refletida na crista marginal mesial, nas vertentes mesiais das cúspides e nas porções mais convexas das vertentes cuspídeas, quando se direcionam para o sulco central (vertentes triangulares). Nestas regiões utilizamos resina ou porcelana mais claras e de maior brilho, para caracterizar as zonas de maior reflexão da luz. À medida que a face oclusal vai se aprofundando em direção aos sulcos e fossas, as quais são menos acessíveis a luz, a cor da resina ou porcelana vai ficando mais escura e com menos brilho. Na coloração intrínseca destes dentes, a dentina mais interna deve ser mais saturada, enquanto que a dentina que vai se direcionando ao esmalte vai ficando mais clara e mais translúcida. Respeitando este princípio, a camada de opaco nas restaurações metalocerâmicas, assim como a porcelana que cobre o coping de porcelana pura (metal-free) deve ser selecionada baseando-se na cor mais saturada do terço cervical. Dessa forma, seja em dentes posteriores ou anteriores, o dente tem uma cor mais quente internamente, próximo à polpa, e vai clareando e se tornando mais translúcido à medida que vai chegando à superfície. Desta forma temos sempre uma progressividade em que o croma, ou saturação da cor, é mais acentuado nas porções mais profundas e vai gradualmente sendo reduzido em direção à superfície. Da mesma forma o grau de opacidade do material estético vai sendo reduzido das camadas mais profundas para a superfície. O respeito a esta regra facilita a obtenção da profundidade progressiva da cor, mesmo em pequenas espessuras, com qualquer material estético utilizado em próteses dentais (Ubassy, 1993). Vemos desta forma que a progressão de cor não se estabelece apenas entre diferente dentes, deixando um croma mais acentuado à medida que o dente se distancia da linha média, mas também existe uma progressão de croma e opacidade intrínseca a cada dente que se ameniza das camadas mais internas para as mais externas. A utilização de uma dentina mais avermelhada nas camadas mais internas se relaciona com a proximidade dos tecidos à polpa do dente, assim como no terço cervical destes dentes. A utilização destes efeitos dá uma maior naturalidade tanto nas faces vestibulares, como na face oclusão onde cor e profundidade em harmonia reconstituem a naturalidade dos dentes.
Conclusão: Ao restaurarmos um dente, seja com resina composta diretamente na boca do paciente, ou com porcelana ou resina indireta, devemos integrar forma e cor na reconstrução tridimensional do sorriso (Lombardi, 1973; Schärer et al, 1986; Chiche and Pinault, 1988; Müterthies, 1990; Ubassy, 1993; Korson, 1994; Baratieri, 2001; Campos,2003).



Modificações visuais na largura da coroa dos dentes

Quando na análise de um sorriso observamos um desrespeito à proporção harmônica entre a largura dos dentes (proporção dourada) e precisamos fazer uma correção é necessário conhecermos a técnica para que, dentro de um mesmo espaço disponível, possamos fazer um dente parecer mais largo ou mais estreito resgatando assim a proporção dourada esperada entre os dentes anteriores.
A largura dos dentes é observada pela extensão da área do dente que reflete luz ao olho do observador. Essa área de reflexão da luz, que determina a largura do dente, é limitada pelas linhas de ângulo mesial e distal, as quais são as linhas de maior convexidade que estabelecem o limite entre a face vestibular e as proximais. Essas linhas refletem a luz de forma diferenciada devido à sua convexidade e estabelecem os limites da área da face vestibular que reflete a luz e determina o tamanho aparente do dente.
Quando um dente parece muito largo, reduzimos a extensão da área que reflete luz diretamente ao olho do observador, ou seja, aproximamos as linhas de ângulo mesial e distal. Aproximando as linhas de ângulo e conseqüentemente reduzindo a distância entre estas, reduziremos a zona de reflexão da luz na face vestibular e visualizaremos uma coroa mais estreita. (Rufenacht, 1990, Baratieri, 2001).
Esse deslocamento das linhas de ângulo em direção ao centro da face vestibular, para redução da largura, pode ser feito no enceramento, com uma espátula, ou no provisório e na prótese definitiva com o auxílio de brocas. O deslocamento do ponto de contato mais para lingual (ou palatina) é uma conseqüência natural do desgaste para redução da área de reflexão da luz nos dentes anteriores.
No caso dos caninos, quando o aspecto mesial da face do canino ainda estiver mais largo do que determina a proporção dourada, aumentamos a extensão da inclinação distal da face vestibular, levando a linha cérvico-incisal de maior convexidade em direção mesial, reduzindo a distância entre esta linha e a linha de ângulo mesial. Desta forma, a largura do aspecto mesial poderá ser reduzida ou aumentada até que se obtenha a largura estabelecida pela proporção dourada. Este ajuste pode ser feito no enceramento, dentes em resina acrílica, dentes em resina composta ou porcelana.

Observando a necessidade de aumento da largura da coroa
Quando uma coroa apresenta-se mais estreita do que o esperado na proporção dourada, aumentamos a distância entre as linhas de ângulo mesial e distal, trazendo o ponto de contato mais para vestibular. Aumentando a distância entre as linhas de ângulo, visualizaremos uma coroa mais larga.

Conclusão: Para harmonizarmos as larguras entre os dentes anteriores superiores, os incisivos centrais devem ser os mais largos. Esta largura vai reduzindo progressivamente em direção distal, de forma que os laterais sejam mais estreitos do que os incisivos centrais, e que, o aspecto mesial, visível, dos caninos, seja mais estreito do que os incisivos laterais. Essa progressão em tamanho é acompanhada pela redução do brilho e pela maior saturação da cor. O incisivo central tem uma área maior com brilho mais acentuado, onde reflete a luz e a cor mais clara. O incisivo lateral já tem menor brilho do que o central e a cor ligeiramente mais saturada na porção mais distal da face vestibular. O canino, por sua vez, tem menor brilho do que o lateral e a cor mais saturada dos três. Essa integração de forma, brilho e cor é progressivamente reduzida em direção distal, acompanhando a forma da arcada.


Modificações aparentes na altura da coroa do dente

Quando a coroa de um dente parece muito alta ou muito curta, modificamos a extensão da área plana (área de reflexão da luz) no sentido cérvico-incisal. Para encurtar um dente que parece muito longo, ajustamos a inclinação incisal no sentido lingual e a inclinação cervical também, reduzindo a extensão da área plana no terço médio para reduzir a superfície de reflexão da luz no sentido cérvico-incisal. Para alongar uma coroa que parece curta, aumentamos a área plana no sentido cérvico-incisal e acentuamos as caracterizações verticais na superfície. Estes ajustes são importantes quando se observa, por exemplo, que a proporção intrínseca do incisivo central está alterada, com uma altura reduzida, e a oclusão não permita o alongamento da coroa. É útil também no ajuste de dentes artificiais que tenham aspectos encurtados, seja em resina ou porcelana. Lembremos que dentes mais alongados dão um maior aspecto de jovialidade do que dentes encurtados (Rufenacht, 1990, Baratieri, 2001), desde que estes estejam em harmonia com os demais dentes.


Inclinação da coroa dos dentes

Além de observarmos atentamente a relação entre a largura dos dentes e a relação com a progressão da cor, assim como observarmos também a não visualização do aspecto distal da face vestibular de caninos e dentes posteriores, é importante também observarmos a inclinação do longo eixo dos dentes.
O longo eixo dos dentes, na arcada, tem uma ligeira convergência para a linha média, sendo essa convergência mais acentuada nos caninos (Goldstein, 1977; Scharer, 1986). Na montagem de dentes em prótese total e removível, assim como na reconstrução de dentes em dentística ou prótese fixa, essa inclinação deve ser reproduzida, inclusive no enceramento da gengiva em próteses totais e removíveis.
No enceramento diagnóstico, e também na aplicação de resina e porcelana, podemos trabalhar com a espátula paralela ao longo eixo dos dentes, para preservarmos esta discreta inclinação da coroa no sentido mesial.
A conjunção de todos esses princípios é responsável pelo restabelecimento da estética natural do sorriso.



Curva Incisal e Ameias Incisais

Quando observamos uma pessoa com um sorriso agradável, percebemos uma harmonia entre a curva natural dos lábios e a curvatura da arcada dental no sorriso.
Se passarmos uma linha que toque em todos os bordos incisais dos dentes anteriores, não definiremos um plano, e sim, uma curva, a qual, na maioria das vezes, fica paralela a curva do lábio inferior no sorriso. Essa curva, denominada curva incisal, pode apresentar algumas variações (Scharer; 1986; Rufenacht; 1990; Lechner, 1997; Mandia, 1997):
(1)curva incisal convexa: linha curva que passa pelo bordo incisal dos dentes anteriores superiores seguindo a curvatura do lábio inferior. Nesta curvatura, o incisivo lateral tem o bordo na altura do central e o canino apresenta-se ligeiramente mais elevado. Esta curvatura incisal acompanha, de um lado, a linha que passa pelos pontos de contato dos dentes anteriores superiores, e de outro, a curvatura do lábio no sorriso.
(2)curva incisal em forma de asa: Isto acontece quando a linha do bordo incisal dos incisivos centrais é mais baixa, elevando-se no bordo incisal dos incisivos laterais, ligeiramente mais altos, descendo novamente com a linha do canino, ligeiramente mais baixa do que a dos laterais. O incisivo lateral mais curto pode ser utilizado, em uma reabilitação, como um mecanismo de restabelecimento da dominância dos incisivos centrais. Podemos encontrar ainda uma combinação de forma de asa apenas de um lado, com convexidade no outro lado da arcada, ou variações destes padrões (Rufenacht, 1990; Chiche and Pinault, 1994; Mandia, 1997; Lechner, 1997).

Conclusão:
O plano incisal, que passa pelo bordo incisal de pares de dentes anteriores homólogos, assim como o plano gengival, que passa pelo zênite de pares de dentes homólogos, deve ficar paralelo à linha interpupilar.
A curva incisal pode ser em forma de asa, convexa ou combinada.
Para obtermos estas características após a prova final de uma prótese parcial removível ou prótese total, é preciso que tenham sido planejadas no plano de cera e na prova dos dentes. No caso de próteses fixas, este planejamento se inicia no enceramento, continuando nos preparos, nas coroas provisórias, na prova da infraestrutura (em metal, porcelana pura ou cerômero) e na prova final. Reafirmando o espaço adequado para o restabelecimento desta característica, será então possível fazermos os ajustes para obtenção destas características na prova final, sem exposição da infraestrutura ou do preparo ou sem necessidade de acréscimos sem o suporte adequado, pois em todas as etapas já vinham sendo garantidos os devidos espaços para o restabelecimento deste princípio estético-funcional.


Aumento progressivo das ameias incisais

Outra característica importante para a reabilitação estética que deve ser conhecida por dentistas e técnicos em prótese dental diz respeito à características individuais de diferentes ameias incisais.
As ameias incisais são as aberturas triangulares localizadas abaixo dos pontos de contato entre os dentes. Devido a uma diferença na localização dos pontos de contato entre diferentes dentes vizinhos, a ameia entre os incisivos centrais é diferente da ameia entre os centrais e laterais, a qual, também é diferente da ameia entre laterais e caninos. Dessa forma, há um aumento progressivo na altura das ameias incisais, devido ao deslocamento do ponto de contato no sentido apical quando caminhamos de central para caninos. Quando as ameias incisais se tornam progressivamente mais altas de central para canino, a união dos pontos de contato, no ápice da ameia incisal, resulta na linha curva semelhante a curva do lábio inferior no sorriso. Dessa forma dizemos que as ameias incisais estão integradas ao sorriso do paciente (Horn, 1976; Scharer, 1986; Rufenacht, 1990).
A ameia incisal entre canino e pré-molar também deve ser observada no sorriso de forma que se apresente também triangular quando vista de frente. A abertura deste triângulo se dá porque a metade distal da face vestibular do canino se direciona no sentido lingual, posicionando o ponto de contato, quando analisado no sentido vestíbulo-lingual, em direção ao centro do pré-molar. Esse ponto de contato no centro do pré-molar, associado à inclinação do terço incisal da face vestibular do canino em direção à palatina, deixa que visualizemos esta ameia numa visão de frente. Só podemos observar esta ameia entre canino e pré-molar quando respeitamos o princípio de que a metade distal da face vestibular do canino é recuada para não ser vista pela visão de frente. Daí observarmos que existe uma harmonia entre diferentes componentes estéticos.

Conclusão: As ameias incisais aumentam progressivamente em largura e altura, dos centrais para os caninos. O contato distal do canino deve se direcionar para o centro da crista marginal mesial do primeiro pré-molar, o que, juntamente com o posicionamento do terço incisal da face vestibular do canino, deixa uma ameia, também triangular, entre o canino e o primeiro pré-molar, numa visão de frente.
Para obtermos estas características após a prova final de uma prótese, é preciso que tenham sido planejadas na prova em cera. No caso de próteses fixas devem ter sido planejadas no enceramento diagnóstico e reproduzidas, nos preparos, nas coroas provisórias, na prova da infraestrutura (em metal, porcelana pura ou cerômero) e na prova final. No caso das ameias incisais e gengivais, deve ser aberto o espaço específico para cada uma delas nos conectores durante a prova da infraestrutura. Sem a abertura destes espaços durante a prova da infraestrutura, não será possível fazer o ajuste na prova final quando necessário.



Posição Vestíbulo-Lingual do Bordo Incisal e Espessura dos Dentes Anteriores Superiores

A posição vestíbulo-lingual dos dentes anteriores superiores em relação aos lábios é um aspecto fundamental não só no restabelecimento da etética mas também no restabelecimento adequado da pronúncia de alguns fonemas.
A face vestibular de um dente é convexa, tanto no sentido mésio-distal, como no sentido cérvico-incisal. No sentido cérvico-incisal caracterizamos três diferentes planos: (1) cervical; (2) médio e (3) incisal. O terço cervical deve ser reto ou ligeiramente côncavo, o que caracteriza a forma como o dente emerge da gengiva (perfil de emergência), o qual, se excessivamente convexo facilitaria o acúmulo de placa bacteriana. O plano do terço médio pode, muitas vezes se apresentar ligeiramente côncavo em alguma região caracterizando a zona de reflexão da luz que dá o tamanho aparente da coroa do dente. A curvatura do terço incisal da face vestibular é muito importante para o posicionamento vestíbulo-lingual do bordo incisal. O posicionamento vestíbulo-lingual do bordo incisal pode ser orientado pelos dentes vizinhos, pelos dentes antagonistas e pela relação com o lábio durante a pronúncia de alguns fonemas.
Se tratamos de uma restauração ou prótese é unitária, os dentes vizinhos e os dentes antagonistas são utilizados como referência para o posicionamento do bordo incisal do dente ausente. Quando dois ou mais dentes adjacentes forem perdidos, além da referência dos dentes antagonistas, observamos também com referência para o posicionamento do bordo incisal a continuidade da curva que passa pelas cúspides vestibulares dos dentes posteriores e pelos bordos incisais dos dentes anteriores. Quando muitos dentes foram perdidos, além destas referências, podemos utilizar a técnica da zona neutra para encontrar a zona em que a força da musculatura do lábio e da língua se neutralizam. A vantagem deste posicionamento é que a prótese estará menos propensa a ocorrência de componentes laterais de força. Esse aspecto deve ser considerado também em próteses implanto-suportadas para redução dos componentes laterais de força e melhor prognóstico para os implantes.
Depois de observados todos esses referenciais para o posicionamento vestibulo-lingual do bordo incisal dos dentes anteriores, poderemos, na prova dos dentes, confirmar o posicionamento adequado do bordo incisal através da verificação da relação do bordo incisal com o lábio quando o paciente articula palavras com as letras “F” e “V”. Para articulação destes fonemas, o bordo incisal dos dentes superiores toca a linha de união entre a porção seca e a porção molhada do lábio inferior. Se o bordo incisal de uma prótese, na prova da fonação, se posicionar somente na porção externa (seca) do lábio, indica uma posição vestibularizada do bordo incisal, a qual pode estar relacionada a uma espessura excessiva do bordo incisal na prótese ou restauração. Um bordo incisal vestibularizado também pode estar relacionado, nas próteses fixas, a um preparo com desgaste insuficiente na metade incisal da face vestibular (Chiche & Pinault, 1994).

Conclusão: O posicionamento do bordo incisal dos dentes anteriores deve ser confirmado na prova fonética com sons de “F” e “V”, onde o bordo incisal tocará o lábio inferior na linha de união entre a porção seca e a porção molhada do lábio.
Para obtermos estas características após a prova final de uma prótese, é preciso que tenham sido planejadas e comprovadas na prova em cera. No caso de próteses fixas, devem ser confirmadas nas coroas provisórias, garantido o espaço adequado nos preparos com finalidade protética e confirmados na prova da infraestrutura (em metal, porcelana pura ou cerômero). Somente reafirmando o espaço adequado para o restabelecimento destass características, a cada passo, será então possível fazermos os ajustes para obtenção destas características na prova final, sem exposição da infraestrura. No caso do posicionamento vestíbulo-lingual do bordo incisal, o preparo deve ser revisto e a espessura do provisório também, de forma que haja espaço para o material da infraestrutura e cobertura estética com o posicionamento adequado do bordo incisal.



Espessura vestíbulo-lingual dos incisivos superiores

Incisivos centrais naturais têm, no máximo, 3,5 mm de espessura, no sentido vestíbulo-lingual, quando medimos na altura de união do terço incisal e terço médio da coroa do dente. Se confeccionarmos uma prótese fixa ou uma restauração em resina composta que se apresentar muito espessa nesta região, esta terá um aspecto mais grosseiro e menos natural.
Para verificação da espessura vestíbulo-lingual do bordo incisal, colocamos o espessímetro com uma ponta na face vestibular e outra na face lingual, na altura da linha de união entre os terços médio e incisal. Se o bordo incisal se apresentar mais espesso do que 3,5mm nesta região, poderemos criar problemas não só estéticos, mas também funcionais, gerando interferências na face palatina onde deslizam os incisivos inferiores durante o movimento de protrusão.
Um bordo incisal espesso pode ser decorrente de excesso de material ou de deficiências em um preparo que não apresente espaço suficiente para o material a ser utilizado em uma prótese. No caso de próteses fixas, para evitarmos que isso aconteça, verificamos, no enceramento diagnóstico, se a espessura vestíbulo-lingual dos dentes anteriores superiores é igual, ou menor, do que 3,5mm. Desta forma, utilizaremos essa dimensão para controlar a espessura do preparo, do provisório e da prótese fixa propriamente dita.
É preciso que o protesista confeccione o preparo do dente orientado por um enceramento diagnóstico correto, oferecendo espaço para o restabelecimento da concavidade palatina dos dentes anteriores. O TPD, por sua vez, diante de um preparo adequado, deve reconstituir então a concavidade da face palatina e verificar se, na união entre os terços médio e incisal, encontramos uma espessura de no máximo 3,5 mm.

Conclusão: A espessura buco-lingual na união entre os terços médio e incisal de incisivos superiores, não deve ultrapassar 3,5mm. No caso de restaurações feitas no laboratório, se o enceramento diagnóstico for feito dentro deste princípio, e utilizado para verificação dos espaços oferecidos após o preparo do dente, será possível que esta característica, tão importante na estética e função de dentes anteriores, seja restabelecida na prótese fixa. Cuidado especial com o desgaste na concavidade palatina deve ser tomado para garantir o restabelecimento deste princípio. O ajuste na infra-estrutura da prótese também é fundamental, de forma que possamos fazer também os ajustes necessários na prova final, restabelecendo a espessura vestíbulo-lingual, sem exposição da infra-estrutura.

* Copyleft Adeliani Almeida Campos
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